DSM 5 TR
Francesco Rovetto
 SFU Milano
francesco@rovetto.net 3356058145
DSM-5-TR differenze rispetto 
DSM-5 e DSM-IV TR

•	Francesco Rovetto
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DSM-5-TR
marzo 2022 ed Ital Raffaello Cortina 23
DSM-5 (non DSM-V)
 
•	Innanzitutto una piccola notazione: contrariamente ai precedenti DSM che venivano contrassegnati con numeri romani (es DSM-IV). Il nuovo volume, si chiama DSM-5 (numero arabo). Ovvero DSM cinque TR (per la nuova edizione)

•	Ogni nuova edizione (es da DSMIV a DSM5) costituisce una rivoluzione rispetto alla precedente.
•	Le versioni TR sono rivisitazioni e non una rifondazione, si tratta di un passaggio verso il DSM6

•	La attenzione particolare in questa revisione è stata dedicata non solo alla malattia mentale, ma anche a tutto ciò che circonda l’aspetto patologico, quindi una maggiore attenzione dedicata all’ambiente, alla epidemiologia, ai cambiamenti culturali.
•	Il concetto di razza è stato definito come costrutto culturale e non già biologico (aboliti termini come caucasian, non white e rivisto il testo in vista di una maggiore uguaglianza di genere

•	La definizione di 70 disturbi è stata modificata per chiarezza e per rispondere a nuove evidenze scientifiche
•	Si tratta di un testo che sta diventando sempre più clinico con aperture al sociale ed al culturale. Il DSM IV era invece maggiormente indirizzato a favorire la ricerca e la uniformità dei criteri diagnostici

•	Tendenza a diagnosi dimensionale (continuum)
•	Piuttosto che categoriale (entità separate)

•	Oltre al DSM 5 TR troviamo il 
•	PDM Psychodinamic Diagnostic Manual 2
•	E ICD 10 da tempo è in discussione la stesura del ICD 11
DSM5TR
•	Propone una PROSPETTIVA EVOLUTIVA DEI DISTURBI, CON ASPIRAZIONI EZIOLOGICHE

•	Cerca di SUPERARE I LIMITI DEL MODELLO CLINICO-DESCRITTIVO A FAVORE DI UNO CHE SI APPOGGIA SU VALIDATORI ESTERNI NEUROBIOLOGICI (oggettività diagnostica e prognostica)

•	Il DSM-5-TR, rispetto all’edizione precedente, include descrizioni e riferimenti scientifici completamente revisionati, nonché un aggiornamento dei criteri diagnostici e dei  riferimenti ai codici ICD-10-CM.
•	Inoltre presenta un nuovo disturbo, il Disturbo da Lutto Persistente, e anche i codici per il comportamento suicida e autolesionismo non suicidario, utilizzabili dal clinico senza la necessità di porre alcun’altra diagnosi.

•	Quali novità nel DSM-5-TR?
•	Testo completamente rivisto per ciascun disturbo con sezioni aggiornate su caratteristiche associate, prevalenza, sviluppo e decorso, fattori di rischio e prognostici, cultura, marcatori diagnostici, suicidio, diagnosi differenziale e altro ancora.
•	Aggiunta del disturbo da Lutto Persistente alla Sezione II.
•	Oltre 70 set di criteri modificati con utili chiarimenti dalla pubblicazione del DSM-5

•	Introduzione e utilizzo del manuale completamente aggiornati per guidare l’utente nell’utilizzo e per fornire una terminologia comune.
•	Considerazioni sull’impatto del razzismo e delle discriminazioni sui disturbi mentali.

•	Nuovi codici per segnalare e monitorare il comportamento suicidario e autolesionismo non suicidario, a disposizione di tutti i medici di qualsiasi disciplina e senza la necessità di alcun’altra diagnosi. Questi criteri dopo lungo dibattito sono rientrati tra i criteri che meritano ulteriore approfondimento in quanto potenzialmente stigmatizzanti

•	Ripristinato il ‘Disturbo dell’umore non specificato’ per presentazioni di umore misto che non soddisfano i criteri per un disturbo bipolare o depressivo.

•	Aggiornamenti significativi alla terminologia utilizzata per descrivere la disforia di genere. Il termine ‘genere desiderato’ è ora sostituito da ‘genere esperito’, il termine ‘procedura medica per il cambio di sesso’ è ora ‘procedura medica di affermazione del genere’ e il termine ‘maschio alla nascita’/’femmina alla nascita’ è ora ‘maschio assegnato all’individuo /femmina alla nascita’.

•	Disturbo da Lutto Persistente nel DSM-5-TR
•	Il disturbo da Lutto Persistente o Prolonged Grief Disorder (PGD) è il risultato di anni di ricerca ed esperienza clinica che indicano che alcune persone sperimentano un’incapacità pervasiva a superare il lutto per la perdita di una persona cara e tali sintomi sono così gravi da influenzare il funzionamento quotidiano dell’individuo. 

•	Il DSM-5 ha proposto la diagnosi di disturbo da lutto persistente e complicato per indicare proprio quelle condizioni in cui le manifestazioni acute del lutto, con vissuti a stampo negativo, di tristezza, colpa, invidia, rabbia, associati a persistenti ruminazioni relative alle cause, circostanze e conseguenze della perdita, permangono se sono trascorsi almeno 12 mesi dalla morte di qualcuno con cui l’individuo in lutto aveva una relazione stretta, considerando questo lasso di tempo come discriminante tra lutto normale e patologico.

Disturbo da lutto prolungato sintomi
 
1. Un persistente desiderio/nostalgia della persona deceduta. Nei bambini piccoli il desiderio può essere espresso nel gioco e nel comportamento con un particolare  rapporto con un’altra figura oggetto di attaccamento.
2. Tristezza e dolore emotivo intenso in seguito alla morte.
3. Preoccupazione per il deceduto.
4. Preoccupazione per le circostanze della morte. Nei bambini, questa preoccupazione per il deceduto può essere espressa attraverso i contenuti del gioco e il comportamento può estendersi fino alla preoccupazione per la possibile morte di altre persone vicine.

1. Marcata difficoltà nell’accettare la morte. Nei bambini questa difficoltà dipende dalla capacità di comprendere il significato e la definitività della morte. Molto frequente nei bambini il ricorso alla negazione dell’evento (non è vero che è morto è partito e poi torna). Questa reazione è possibile nei primi giorni anche nell’adulto se prolungata diventa altamente patologica

•	2. Provare incredulità o torpore emotivo riguardo alla perdita. In questi casi si può negare il proprio dolore come meccanismo di difesa.
3. Difficoltà ad abbandonarsi a ricordi positivi che riguardano il deceduto.
4. Amarezza o rabbia in relazione alla perdita (poteva invece di lui morire quell’altra persona che è uno str…).

•	5. Valutazione negativa di sé in relazione al deceduto o alla morte (es. senso di autocolpevolezza).
6. Eccessivo evitamento di ricordi della perdita (per es. evitamento di persone, luoghi o situazioni associati al deceduto; nei bambini questo può includere l’evitamento di pensieri e sentimenti che riguardano il deceduto.

•	Disordine sociale e dell’identità
Desiderio di morire per essere vicini al deceduto.
Dal momento della morte, difficoltà nel provare fiducia verso gli altri.
Dal momento della morte, sensazione di essere soli o distaccati dagli altri.

•	Sensazione che la vita sia vuota o priva di senso senza il deceduto, o pensiero di non farcela senza il deceduto.
Confusione circa il proprio ruolo nella vita, o diminuito senso della propria identità (per es. una parte di se stessi è diminuita insieme al deceduto).
Dal momento della perdita, difficoltà o riluttanza nel perseguire i propri interessi o nel fare piani per il futuro (per es. amicizie, attività).

•	D. Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti
E. La reazione di lutto è sproporzionata o non coerente con le norme culturali o religiose o appropriate per l’età.

•	Specificare se lutto traumatico, ovvero: lutto dovuto a omicidio o suicidio con persistenti pensieri gravosi riguardo alla natura traumatica della morte (spesso in risposta a ricordi della perdita), tra cui gli ultimi momenti del deceduto, il grado di sofferenza e delle ferite, o la natura dolorosa o intenzionale della morte.

Diagnosi differenziale: depressione
•	 Il disturbo da lutto persistente e complicato 
•	Nonostante la tristezza e i sentimenti di colpa siano caratteristiche centrali della depressione maggiore, nel lutto complicato,   vengano esperiti solo in relazione alla figura del defunto; la ruminazione sugli errori e sui fallimenti del passato, anch’essa presente in entrambi i casi, è centrata nel disturbo da lutto prolungato solo sulla persona deceduta anziché essere generalizzata.

PTSD
•	 nel PTSD si tratta di paura e ansia, nel lutto di tristezza e nostalgia. Le  intrusioni sperimentate a seguito della mancata elaborazione di un lutto sono prettamente relative ad immagini positive e confortanti della relazione con il defunto.
•	Si può osservare come una diagnosi differenziale si possa formulare anche rispetto al disturbo dell’adattamento,  

•	Si stima che in seguito alla perdita non violenta di una persona cara, 1 adulto su 10 sia a rischio di sviluppare un disturbo da lutto persistente. Ed il 2-5% lo presenti in modo marcato.

•	Codici comportamento suicidario e autolesionismo non suicidario nel DSM-5-TR
•	I codici del comportamento suicidario e dell’autolesionismo non suicidario compaiono nella Sezione II, capitolo ‘Altre condizioni che possono essere al centro dell’attenzione clinica’. Questo capitolo presenta condizioni e problemi che non sono disturbi mentali di per sé, ma per i quali è utile disporre di un modo sistematico di registrazione, per i ricercatori, perché può aiutarli a tenere traccia della prevalenza e delle correlazioni, e per i clinici, perché queste condizioni possono giustificare attenzione continua.

•	Il codice dei sintomi del comportamento suicidario può essere utilizzato per le persone che si sono impegnate in comportamenti potenzialmente autolesionistici con almeno una certa intenzione di morire a causa dell’atto. La prova dell’intenzione di porre fine alla loro vita può essere esplicita o dedotta dal comportamento o dalle circostanze. Un tentativo di suicidio può comportare o meno un vero e proprio autolesionismo.
•	Invece, il codice dei sintomi dell’autolesionismo non suicidario può essere utilizzato per le persone che hanno intenzionalmente inflitto dei danni al proprio corpo e che di conseguenza possono presentare: sanguinamento, lividi o dolore (ad esempio, tagliando, bruciando, pugnalando, percuotendo o eccessivo sfregamento) in assenza di intenti suicidi.

Per quali disturbi sono stati revisionati i criteri nel DSM-5-TR?