PSICOTERAPIA E PSICOFARMACI
una possibile integrazione
Francesco Rovetto
Francesco Rovetto
•	Ord Psicologia Clinica e Psicofarmacologia
•	Sigmund Freud University Vienna
•	Già Università di Pavia
•	E-mail personale francesco@rovetto.net
•	Sito: www.rovetto.net
•	Tel 3356058145
Riferimenti Bibliografici
•	Rovetto
•	PSICOLOGIA CLINICA, PSICHIATRIA, PSICOFARMACOLOGIA,uno spazio di integrazione (2015) franco Angeli ed.
•	 

•	Collega psicologa, nel 1976, aveva notato “ritiro autistico” nel paziente psicotico e stava per suggerire allo psichiatra l’ opportunità di un aumento della terapia.
•	Rigidità, inespressività del volto e tendenza ad alzarsi dalla sedia durante il colloquio erano manifestazioni di eccesso di neurolettici (Parkinsonismo iatrogeno) e non già di carenza

•	Moglie che aveva chiesto una terapia di coppia per un vistoso calo di libido in un marito che assumeva Seroxat (antidepressivo serotoninergico) .
•	La coppia non era stata informata dal medico di questo comunissimo effetto collaterale

•	Pazienti sottoposte a cure per altro corrette ma che ingrassano di 20 kg in un anno; sono maggiori i benefici o i difetti?

•	Bambini con terapia antiepilettica eccessivamente sedativa, non hanno convulsioni, ma sviluppano gravi problemi di apprendimento.

•	Nella prescrizione è opportuno tener conto di variabili che non sono solamente biologiche.
•	In psicoterapia, d’altra parte, ci troviamo a fronteggiare variabili che non sono solamente psicologico- relazionali.

•	La stragrande maggioranza delle patologie che affrontiamo sono costituite da circoli viziosi autoperpetuanti cui concorrono aspetti psicologici, comportamentali, biologici, sociali (la famosa unità psico-fisico-sociale di cui ci hanno parlato a Psicologia 1

•	Il circolo vizioso può essere interrotto, o fortemente indebolito a ciascuno di questi livelli, sempre che si riesca a mantenere  uno sguardo sufficientemente globale sulle dinamiche del caso

•	Nella pratica clinica, un gran numero dei pazienti che incontriamo assumono farmaci
•	Es. ansia, spettro ossessivo, disturbi da stress eccessivo, depressione, bipolari, psicosi, dipendenze patologiche, anziani.
•	Ed anche, disturbi personalità, autismo, ritardo mentale.
•	Per qualche patologia l’uso dei farmaci è essenziale, per altre accessorio, per altre ancora l’utilità non è stata dimostrata, ma si fa lo stesso.

•	Anche per chi non può né vuole prescrivere farmaci è importante conoscere:
•	Potenzialità del trattamento (sono frequenti sovrastime, e sottostime es. ti ho prescritto l’antidepressivo “giusto” quindi devi guarire; o i farmaci sono droghe quando inizi non puoi più smettere coprono solo i sintomi, impediscono un reale lavoro su sé stessi ecc ecc.)

•	Effetti collaterali (non sempre negativi e tofranil o oxibutamina ed enuresi, seroxat ed eiaculazione precoce)
•	Tempi in cui ci possiamo attendere gli effetti terapeutici e quelli collaterali
•	Modi in cui si possono osservare eventuali progressi
•	Vissuto del paziente nei confronti delle diverse forme di trattamento proposto

•	Integrazione possibile ed efficace. 
•	Si fa ma non si dice. 
•	La ricerca, la richiesta degli utenti, le pressioni di enti e di assicurazioni  ci spingono verso la messa a punto di tecniche utili rapide efficaci e replicabili.

•	Evidence based psychotherapy
•	Protocolli mostrano da tempo indicazioni per terapie associate
•	In molti “bugiardini” , non necessariamente di psicofarmaci, si sottolinea la importanza che alcuni farmaci siano somministrati all’interno di un progetto psicoterapico e riabilitativo
•	Es. l’Antabuse Etiltox

•	Tutti i casi sono complessi. 
•	Genetica. 
•	Temperamento 
–	novelty seeking 
–	harm avoidance 
–	reward dependence
•	qualche diversità tra popolazioni diverse 
•	Diverse reazioni ai farmaci di maschi e femmine 
•	d’altra parte cinesi tollerano male latte, mediorientali alcool, hutu e tutsi)

•	Tecniche che funzionano con alcuni non funzionano con tutti es. in caso di alcoldipendenza un narcisista difficilmente sceglierà AA, che sarà invece assai ricercato da dist dipendente di personalità
•	 terapia farmacologica  può portare a dipendenze soprattutto nei confronti delle benzodiazepine (ansiolitici),
•	Si notano rapide e profonde guarigione per conversione religiosa, ristrutturazione cognitiva a seguito di esperienze traumatiche ecc.ecc.

•	 Non è facile identificare i principi attivi della psicoterapia (la struttura della magia di Bandler e Grinder).
•	Importante l’elasticità evitare le rigide gabbie.
•	Non sono irrilevanti fattori come un tumore, il licenziamento, la morte di un congiunto e non sono solamente epifenomeni di conflitti interni, anche se lo fossero, a loro volta costituiscono stimoli potenti con cui occorre fare I conti, 

•	Quasi  tutte le patologie sono caratterizzate da circoli viziosi.
•	In guarigione il pz esce dallo schema rigido e patogeno, in questo può essere utile  la psicoterapia. La psicoterapia agisce anche a livello fisico (es riduce gastrite, caduta capelli, ipertensione) psicoterapia si manifesta a livello comportamentale.
•	A guarire contribuisce non solo la psicoterapia es terapia antiepilettica neurologo deve tener presenti le necessità di studio del piccolo paziente. 
•	Protesi acustica.
•	Occhiali per Down

COSA CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI
•	Esistono farmaci capaci di 
•	ridurre la depressione, 
•	il delirio 
•	l’ansia e 
•	stabilizzare l’umore

COSA NON CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI
•	non disponiamo però di farmaci capaci di darci capacità assenti in quanto mai apprese, di darci motivazione, di modificare preconcetti, pregiudizi o di darci capacità sociali mancanti  
COSA NON CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI
•	o di sostituirsi a noi ed alla nostra responsabilità nella gestione della nostra vita come molti pazienti e purtroppo anche molti terapeuti forse vorrebbero.
PSICOFARMACI E PSICOTERAPIA
•	La psicoterapia agisce proprio su questi aspetti
•	In genere i Farmaci sono rapidi, affidabili, sufficientemente facili da usare, economici, i loro effetti si generalizzano a molte diverse situazioni, però non insegnano niente
•	Psicoterapia cognitivo comportamentale richiede impegno, fatica, i risultati non sempre si generalizzano però insegna capacità mancanti, agisce sulla motivazione e  sulle idee irrazionali
•	E’ flessibile

•	Fattori psicologici sono rilevanti anche nel trattamento psico farmacologico questi fattori si differenziano da paziente a paziente occorre esplorare i significato del trattamento farmacologico per il paziente e studiare la resistenza di fronte al trattamento

•	evitare la divisione mente corpo conoscere il paziente essere attenti alle sue ambivalenze coltivare una alleanza terapeutica essere consapevoli della effetto anti terapeutico delle medicazioni e essere consapevoli del contro transfert 
•	Studiare gli aspetti emotivi del paziente questi effetti emotivi ansia o depressione possono portare a resistenza al trattamento analizzare le analisi esperienze passate del paziente e le sue relazioni interpersonali lavoriamo assieme esplorando i significati del paziente dei desideri del paziente delle fantasie riguardo la psicofarmacologia e tutti i tipi di intervento terapeutici 

•	in alcuni casi le medicazioni aumentano le difese controproducenti è importante vedere il modo in cui il medico prescrittore parla delle medicine e importante osservare i fattori di resistenza che sono presenti
•	 gli articoli presenti in letteratura scientifica riguardo la resistenza al trattamento farmacologico sono aumentati in modo esponenziale negli anni 80 36 referenze in un anno negli anni 2020 5000 resistenze e articoli sulla resistenza farmacologica 
•	negli ultimi anni i medici hanno sottolineato soprattutto gli aspetti genetici e neurologici dei disturbi mentali ma questo non ha ridotto il tasso di suicidio l'ospedalizzazione o ha migliorato il tasso di guarigione

•	 alcuni pazienti sono resistenti al farmaco ma altri sono resi resistenti al trattamento proprio dal farmaco che gli viene somministrato questi pazienti possono essere ambivalenti nei riguardi dei farmaci possono essere preoccupati di essere danneggiati dal farmaco o non vogliono diventare dipendenti
•	 i pazienti ambivalenti sono quelli che hanno il più alto livello di nocebo i pazienti resi resistenti al trattamento dei farmaci non sono opposti all'uso dei farmaci anzi ne vogliono avere sempre di più ma il farmaco danneggia le loro capacità di adattamento in alcuni casi i pazienti si sentono meglio ma in effetti non cambiano il loro comportamento il medico ha un disagio nei confronti di questo

CASI SPECIFICI DI TERAPIE ASSOCIATE
•	In alcuni casi i farmaci sono probabilmente molto importanti es schizofrenia e disturbi dello spettro psicotico.
•	Deliri allucinazioni e disturbi della comunicazione caratterizzano questi disturbi.
•	Parlare ed entrare in sintonia con un paziente che «sente le voci» può essere difficile.
•	Glia antipsicotici riducono deliri ed allucinazioni e rendono maggiormente possibile il contatto

•	Il paziente con disturbi psicotici non presenta però solamente deliri ed allucinazioni. In molti casi la patologia è insorta verso i 15-17 anni (periodo prodromico) ed il paziente arrivato in terapia non ha avuto il tempo di imparare a relazionarsi con gli altri. La sua famiglia spesso presenta una comunicazione caratterizzata da alta emotività espressa.  La psicoterapia affronta questi aspetti con mezzi che non possono essere solamente farmacologici

•	Disturbi bipolari. Hanno forte componente genetica. In fase maniacale il paziente si sente onnipotente felice intraprendente pieno di energia ed a volte aggressivo. Ritiene di non aver bisogno di alcuna terapia.
•	In fase depressa si sente svuotato, impotente, disperato e pieno di sensi di colpa pensa che sia inutile sperare o collaborare per la guarigione.

•	I farmaci stabilizzano l’umore, ma la psicoterapia può aiutare il paziente ad accettare la propria condizione, a conoscerla. Utile aiutare il paziente a riconoscere i sintomi che precedono il viraggio da una fase all’altra per poter eventualmente intervenire con antidepressivi o antipsicotici. Il sostegno psicoterapico in questi casi può accompagnare a lungo il paziente.

•	Disturbi di ansia. In questo caso i farmaci non sono indispensabili ma spesso utili. Prendiamo ad esempio il caso del disturbo di panico. Le sue origini risalgono in molti casi ad una ansia di separazione emersa in infanzia, nell’ultimo anno il paziente ha probabilmente affrontato un lutto. Si sente terribilmente solo. Il farmaco impedisce gli attacchi di panico o li rende molto meno probabili. Con questa protezione è possibile fare esposizioni, rassicurare il paziente e renderlo capace di affrontare le situazioni temute. Questi sono gli aspetti realmente terapeutici

•	Depressione. Non esistono antidepressivi, esistono farmaci che aumentano la  disponibilità di serotonina dopamina o noradrenalina. Le condizioni di vita, le relazioni le aspettative, il senso di autoefficacia non si risolvono automaticamente per la risoluzione di uno squilibrio chimico. Ascolto ed aiuto sono spesso utili.

•	Disturbi di dipendenza, grande prudenza nell’uso dei farmaci, ne possono abusare. Si tratta di disturbi molto resistenti e facili alle ricadute, nessuna bacchetta  magica né farmacologica né psicoterapica. Comunque la disponibilità di farmaci che riducono il craving, che rendono disgustoso l’alcol, che rendono insensibili agli oppiacei sono certamente deti da non ignorare

•	Disturbi di personalità. Nessun farmaco è decisivo o specifico. Sedare la estrema instabilità di una paziente borderline con uno stabilizzatore dell’umore, ridurre la ideazione psicotica di un
•	paziente con disturbo di personalità paranoide o schizoide. Ridurre le compulsioni di un dist ossessivo di personalità sono ambiti in cui può essere utile un adeguato apporto farmacologico,
LA GUARIGIONE
•	Nessun medico e nessuna psicoterapia hanno mai guarito nessuno. Al più si aiuta ad identificare il circolo vizioso in cui è caduto, si sostiene la motivazione al cambiamento, si insegnano capacità mancanti, si aiuta il paziente a modificare il suo rapporto con l’ambiente.
•	Ma la guarigione è opera del paziente

•	Il medico, gli psicoterapeuti, gli psicofarmaci sono un sostegno al cammino del paziente verso la guarigione.
•	es gamba rotta....

LA DIFFICILE DEFINIZIONE DEGLI PSICOFARMACI
•	 I GRUPPI RICONOSCIUTI DI PSICOFARMACI
–	Ansiolitici (EN. Tavor, Valium, Xanax, Lexotan)
–	Antipsicotici (es. Serenase, Zyprexa, Risperdal)
–	Antidepressivi (es. Prozac, Seroxat, Edronax)
–	Stabilizzatori umore (es. Carbolithium, Resilient, Depakin, Tegretol, Lamictal e vari antiepilettici)

LA DIFFICILE DEFINIZIONE DEGLI PSICOFARMACI
•	Antabuse, Etiltox? Campral?
•	Beta bloccanti? 
•	Viagra?  
•	Minirin per enuresi?
•	cerotto  di nicotina? sigaretta elettronica?
•	Esistono inoltre usi non psicofarmacologici degli psicofarmaci es valium per fratture.

Farmaci ed attività sessuale
•	Testosterone (es .Sustanon, Testoviron) funziona, ma dopo poche somministrazioni inibisce asse ipotalamo ipofisario ed ottiene effetti opposti
•	Crema al testosterone
•	Pillola può avere effetti molto diversi (maggiore sicurezza ma leggero calo di libido) possibile cambiare prodotto con uno più estrogenico
Caverjet
•	Iniezioni su corpi cavernosi 
•	Rapido di effetto
•	Dissociato da stimoli erotici
•	Complesso vissuto della partner
•	Se entro 1 ora non si risolve la erezione pronto soccorso
•	Rischio di priapismo
Viagra & C.
•	Viagra Sildenafil 30 minuti di latenza
•	4 ore di durata
•	Rapido recupero (riduce periodo refrattario)
•	Risponde agli stimoli erotici
•	Richiede pianificazione
•	Effetti collaterali, cefalea, gocciolio dal naso, tachicardia, visione blu, ipotensione ortostatica
•	CIALIS Tadalafil durata 30 ore
•	Once a day 5 mg di Cialis al giorno dose continuativa
•	Viagra in internet, Levitra e riduzione di costi

•	Operazioni con protesi
•	Cerotti al testosterone per donne
•	Alcover a basse dosi come “viagra femminile”
•	Seroxat per eiaculazione precoce
•	Chirurgia per allungamento pene
•	Circoncisione e desensibilizzazione
•	Chirurgia di ringiovanimento vagina
•	Lubrificanti (Replens) ed estrogeni (Colpogyn) per menopausa
FARMACODINAMICA
ovvero, tempi e modi di funzionamento dei farmaci
•	Tempo latenza:  ovvero quanto tempo passa tra la assunzione di un farmaco e la manifestazione degli effetti terapeutici? 
–	Tavor (ansiolitico) 10 min, 
–	Prazene (ansiolitico)  2 ore 
–	Prozac (antidepressivo) 2-3 settimane
–	Haldol (antipsicotico )2-3 settimane per la riduzione dei deliri e delle allucinazioni, quasi subito per la sedazione.
–	Litio (stabilizzatore dell’umore) anche 4 mesi
Un antidepressivo nei primi 10 giorni produce solo effetti collaterali (a volte sgradevoli) però non ha senso interromperlo, se però dopo un mese non ha dato risultati a dosi adeguate deve essere cambiato.

Emivita: ovvero durata di azione 

•	Uno  Xanax dopo sette ore ha quasi perso il suo effetto,  quando cala l’ansia può ricomparire. 
•	Un Serenase dura oltre un giorno. Dopo mesi di assunzione, se lo si sospende non si sente altro che un iniziale miglioramento. Le “voci” tornano dopo una ventina di giorni. Gli psicoterapeuti che suggeriscono di “buttare via tutto”, nell’immediato vedono solo benefici, ma dopo un mese…
•	Alcuni sonniferi ad effetto brevissimo fanno addormentare e poi si prosegue con sonno fisiologico. Questi non sono indicati con pazienti con frequenti risvegli notturni o risvegli precoci al mattino. 

TOSSICITA’ DEGLI PSICOFARMACI
•	Dose letale 50: indice di tossicità
•	Alcuni farmaci sono intrinsecamente poco tossici (es 320 pillole di Tavor per uccidersi, ne bastano 60 se ci si beve assieme molto whisky)
•	Altri hanno una dose letale assai più vicina a quella terapeutica
Effetti collaterali
È opportuno conoscerli per non prendere cantonate in terapia.
A volte sono utili in terapia
Ogni classe di farmaci ha i suoi effetti collaterali specifici.
All’interno di ogni classe i singoli pazienti possono rispondere meglio ad un farmaco rispetto ad un altro (a volte si nota anche diversa risposta nei confronti di farmaci equivalenti)

Via di somministrazione

–	Sciroppi 
–	gocce 
–	compresse 
–	Capsule
–	iniezioni 
–	Flebo
Vissuti diversi per le diverse vie (spesso sbagliando)
ASSORBIMENTO E METABOLISMO
•	In alcuni casi è utile sapere come viene assorbito, metabolizzato ed escreto un farmaco. Una persona con reni o fegato che non funzionano può andare incontro a pericolosi accumuli.
•	30% degli anziani sono ricoverati per effetti avversi di trattamenti farmacologici
La scelta di un farmaco
Caratteristiche specifiche del paziente

a) malattie mediche o psichiatriche associate
b) assunzione di altri farmaci
c) anamnesi positiva di risposta in precedenza
d) anamnesi positiva di risposta di un familiare
e) circostanza di vita del paziente
f) capacità cognitive del paziente

Compliance al trattamento

•	Dedicare tempo alla spiegazione del trattamento
•	Chiedere al paziente se la condivide
•	Spiegare gli effetti collaterali
•	Prevedere dei limiti di tempo (es primi giorni a metà dose per limitare effetti colaterali e vedere atteggiamento del paziente, poi aumento e dichiarare entro quanto tempo ci si attendono dei risultati)
•	Dichiarare la possibilità di interrompere o modificare la terapia

•	Il medico non ordina un trattamento, lo propone all’interno di una presa in carico più ampia  
•	Semplificare la terapia
•	Collegare la terapia ad attività di routine
•	Adattare la terapia al suo stile di vita e ai suoi valori (es. se possibile niente farmaci di giorno durante il ramadan, Siracide 38)
•	Per qualcuno assumere farmaci è un segno di grave compromissione, per altri una mancanza di forza o di fede

Compliance al trattamento

Personalità del paziente
Effetti collaterali
Regime terapeutico
Tipo di disturbo
Relazione medico paziente
Supporto sociale presente

Effetto placebo

Depressione maggiore         30/40%
Disturbo d’ansia gen           30/45%
Dist. Attacco di panico       30/40%
D.O.C.                       		  0/20%
Schizofrenia in fase acuta   25%

ANSIOLITICI storia
•	Fin dai tempi antichi noto l’effetto ansiolitico di alcune erbe (es camomilla, valeriana)

•	Fine 800 oppio funzionava ma induceva forte dipendenza

•	Inizi 900 Bromuri ed idrato di cloralio 

•	Anni ’30 Barbiturici considerati più sicuri dei precedenti ma anche essi inducevano dipendenza. Marilyn Monroe è morta per  overdose di barbiturici. Tutt’ora i giornalisti a volte citano i barbiturici come sinonimo di ansiolitici

•	1952 necessaria ricetta per barbiturici ora usati (raramente) solo per epilessia

•	1952 scoperte fenotiazione (vedi capitolo antipsicotici) ed anche il meprobamato (es Miltown) che però era poco efficace

•	1957 Sternback inizia studio sulle benzodiazepine su un campione dimenticato in un cassetto per 3 anni. Poca tossicità e forte attività ipnotica e ansiolitica. Introdotti nel mercato nel 1960. Librium, Valium, Rivotril.
ANSIOLITICI BDZ 

•	ansiolitici, (Xanax alprazolam)
•	ipnoinducenti, (Roipnol flunitrazepam) 
•	miorilassanti, (Valium  diazepam) 
•	antiepilettici, (Rivotril clonazepam)

Indicazioni terapeutiche

Ansia  
DAP?        
Altre malattie psichiatriche
Patologie psicosomatiche
Patologie organiche (es epilessia, fratture ecc)                 
Depressione

effetti collaterali delle benzodiazepine

•	Sviluppo di dipendenza e tolleranza soprattutto nelle più rapide e potenti (alprazolam Xanax, Rivotril, Minias)
•	Tolleranza crociata con alcool
•	Amnesia, (mai prima di un esame o di una esperienza di esposizione). 
•	effetto di rimbalzo dopo sospensione troppo rapida da trattamenti prolungati ed intensi (panico con sintomi simil influenzali)
•	A volte piccole crisi di astinenza quando il farmaco “cala”.
•	Uso al bisogno può diventare una forma di evitamento 
•	In bambini ed anziani a volte, per effetto paradosso, induce eccitazione

L’ansia, nostra alleata
•	Nel cervello esiste un equilibrio
•	Beta carboline inducono ansia
•	Le benzodiazepine la riducono
•	Se  somministriamo importanti e soprattutto continue dosi di BDZ, il cervello smette di produrle. In compenso, dato che l’ansia è importantissima per la nostra sopravvivenza, aumentano sempre più le betacarboline. Alla fine se sospendiamo bruscamente il trattamento andiamo incontro ad attacco di panico

•	Per motivi simili esistono insonnie dovute ad abuso di sonniferi
•	Forme di impotenza dovute ad eccesso di stimolanti sessuali
•	Occorre rispettare, per quanto possibile gli equilibri interni, psicologici e biologici, le benzodiazepine tendono ad alterarli e, ad alte dosi, sono gli psicofarmaci che inducono maggiormente dipendenza, pur essendo considerati i meno dannosi
•	FLUNAZENIL ANEXATE
Farmacocinetica

buon assorbimento per tutte le vie utilizzate (gocce, via sublinguale, compresse, capsule fiale ed anche supposte es. valium per attacchi epilettici dei bambini)
quattro classi in base all’emivita:
a)ultrabreve: meno di 2 ore Halcion
b)breve: meno di 6 ore Tavor
c)media: meno di 24 ore Valium
d)lunga: più di 24 ore Prazene
metabolismo per via epatica
escrezione urinaria

Ansiolitici non benzodiazepinici
•	Zolpiden Stilnox; Zopiclone Zaleplon 
•	Alcuni antidepressivi (es Citalopram Trittico laroxil)
•	Fitoterapici es camomilla, valeriana, lavanda biancospino passiflora, per altri aspetti anche malva e tiglio.
•	Le tinture madri sono particolarmente efficaci
•	Melatonina e normalizzazione sonno in jet lag

ANTIPSICOTICI
•	 scoperti 1952 
•	Delay Deniker Henry Laborit. 
•	Anestesia affettiva, effetti collaterali e ricerca di nuovi neurolettici.  
•	Il paziente delirante sottoposto a terapia neurolettica mostrava maggiore apertura a terapie integrate.
•	Ricerca negli anni 90 ha portato alla messa a punto di antipsicotici atipici, costosissimi, non sempre migliori dei vecchi neurolettici. Leponex clozapina
•	Fortissima pressione commerciale ha indirizzato le prescrizioni
 
Meccanismo d'azione

 Antagonizzano la dopamina ed anche la serotonina
Dopamina neurotrasmettitore della creatività
Lo schizofrenico in fase acuta è molto creativo (crea voci, interpretazioni) spesso disegna molto bene.
Limitando l’effetto della dopamina le voci smettono, può associarsi una riduzione di creatività fino alla depressione

DOPAMINA
•	100 psicotico
•	80 artista
•	30-70 normale
•	10-30 depresso
•	5 coma
•	Gli antipsicotici diminuiscono la dopamina possono indurre depressione Parkinsonismo ed aumento prolattina

•	La riduzione della attività della dopamina comporta un aumento della prolattina (può comparire galattorrea)
•	La riduzione della attività della dopamina può associarsi alla rigidità dei movimenti (parkinsonismo) effetto un po’ minore con i nuovi antipsicotici
•	Spesso inducono aumento di peso (effetto maggiore con i nuovi antipsicotici)
Farmacocinetica

Buon assorbimento per via orale

Si legano ai tessuti grassi

Metabolismo epatico

Escrezione fecale ed urinaria
Effetti collaterali

Iperprolattinemia
Aumento ponderale                           
Effetti extrapiramidali
Abbassamento della soglia convulsivante
Sintomi anticolinergici
Sindrome maligna da neurolettici                     

Classificazione

Fenotiazine  	Cloropromazina 	Largactil                                
Butirrofenoni      	Aloperidolo, Serenase, haldol
Sulpiridi		Dobren, championil , deniban                   

Altri                        
Clotiapina	Entumin
Zuclopentixolo 	Clopizol                                     

Atipici                                           
 Risperidone,  	RIsperdal
Clozapina, 	Leponex
Olanzapina, 	Zyprexa
Quetiapina, 	Seroquel
Aripiprazolo              Abilify
                    
Alta potenza e bassa potenza;  

•	I prodotti depot (deposito) sono iniezioni il cui effetto dura per molte settimane
•	Basta una puntura e le voci spariscono per 20 giorni, utile per pazienti inaffidabili, ma se si sbaglia gli effetti collaterali durano a lungo
Indicazioni terapeutiche

Patologie schizofreniche e deliranti
Disturbi bipolari ( eccitamento maniacale )
Disturbi d'ansia resistenti alle benzodiazepine
Demenze di varia natura
Deliri legati ad abuso di sostanze
Associati a antidepressivi serotoninergici (SSRI) nella terapia del Disturbo Ossessivo Compulsivo DOC
Anche in assenza di chiare dimostrazioni di utilità, disturbi di personalità, alcune forme di ritardo mentale, autismo

•	Come ansiolitici in stati di ansia che non reagiscono alle BDZ
•	In alcuni disturbi di personalità (borderline, schizotipico, paranoide)
•	Per alcuni effetti collaterali a volte utili per il singhiozzo, per il vomito, per alcune forme di nausea
Antiparkinsoniani e loro effetti collaterali
•	Ipersessualità
•	Spese eccessive
•	Gioco d’azzardo patologico
•	Secchezza della bocca
•	A volte iperfagia
Antidepressivi
•	Isoniazide, un farmaco anti TBC, induceva euforia
•	Serotoninergici, SSRI (antiossessivi, calo libido, allunga tempi orgasmo, può favorire sogni molto partecipati, calo fame seguito poi da ingrassamento, fanno venire voglia di parlare, a volte appiattimento affettivo. In casi di grave ossessività si abbinano bene con l’ aloperidolo, maggiore lentezza di arrivo alle conclusioni catastrofiche. 
•	dopaminergici non più disponibili, ad alte dosi indicevano delirio, a basse dosi aumento creatività e del desiderio sex , molte droghe agiscono aumentando disponibilità di dopamina nella capsula del nucleo accumbens.
•	Noradrenergici attivano capacità di muoversi ed iniziativa. Aumento del rischio suicidio in fasi iniziali. NARI 
Antidepressivi

Meccanismo d'azione

Aumento della attività dei neurotrasmettitori attraverso:
Riduzione o blocco della distruzione dei neurotrasmettitori o del loro riassorbimento (Reuptake). 
Ciò ne aumenta la loro disponibilità a livello della sinapsi
 
Meccanismo d’azione (2)
Aumentano la disponibilità di:
Serotonina (zona prefrontale, la cui carenza favorisce la comparsa di dubbi, difficoltà relazionali e di comunicazione, difficoltà col sonno)
Noradrenalina (la cui carenza toglie la voglia di agire, di muoversi)
Dopamina (la cui carenza si associa ad un blocco della creatività)  

Farmacocinetica

Buon assorbimento per via orale ( tra i pochi iniettabili  troviamo l’Anafranil)

Buona diffusione in tutti i tessuti
dell'organismo

Metabolismo epatico

Escrezione urinaria

Classi di antidepressivi

Triciclici           
	Imipramina,  Tofranil tolto del commercio
	Amitriptilina, Laroxil cefalea e normalizz sonno
      Clomipramina , Anafranil anche in fiale
	Desipramina,  Nortimil non in commercio
	Trimipramina,  Surmontil sedativo utile per ansia ed insonnia
	Nortriptilina,  Noritren piuttosto stimolante
Dosulepina Protiaden

Quadriciclici     Maprotilina, Ludiomil
    
SSRI
                
	Fluoxetina, Prozac, Azur, Ipsumor, Xeredien 
	Paroxetina, Seroxat, Dropaxin, Eutimil Stiliden,Daparox
    Citalopram, Elopram, Seropram , Feliximirm Frimaind Pramexil Return Kaidor Lampopram Marpram Percital Ricap, Sintopraim Verisan
	Sertralina, Zoloft , Tatig
	Escitalopram  Cipralex, Entact
	Fluvoxamina Dumirox, Fevarin, Maveral
Vortioxetina Brintellix

Classi di antidepressivi

Nari                            Reboxetina edronax davedox
Dopaminergici         Bupropione Wellbutrin; Amisulpride ; deniban
Imao                          Tranilcipromina, parmodalin
                                   Fenelzina                       
Nassa                        Mirtazapina Remeron
Atipici                       Venlafaxina, Efexor
                                  Bupropione, Zyban Quomen
			     Nefazodone, 
                                  Tript OH
			     Samyr
	Trazodone trittico
		     Iperico

Indicazioni cliniche

Disturbi depressivi           Distimia
DAP                                  Bulimia 
Anoressia				Doc
Fobia Sociale                    Enuresi
Disturbo postraumatico da stress
S.del colon irritabile Gioco di azzardo pat.
Dolore neuropatico dismorfofobia
Sospensione da fumo Alcuni dist. Person.

Effetti collaterali

Triciclici   effetti anticolinergici ( secchezza
                 delle fauci, stipsi, ritenzione
                 urinaria, tachicardia,visione alt.)
                 sedazione, effetti cardiaci, 
                 ipotensione, aumento di peso,
                 tremore, crisi psicotiche, crisi
                 comiziali

Effetti collaterali

SSRI     nausea, cefalea muscolotensiva,
               tremore, insonnia, agitazione,
               sedazione,aumento o calo di peso,
               disfunzioni sessuali( calo del desiderio e 		difficoltà orgasmiche), 
               rash cutaneo, sindrome
               serotoninergica ( sopore, agitazione,
               confusione, arrossamento,
               sudorazione profusa, mioclono, quindi
               ipertermia e ipertono )

Effetti collaterali

Nari                         agitazione
 
Dopaminergici          agitazione, crisi psicotiche

Imao                        crisi ipertensive 

Switch maniacali

Stabilizzatori dell’umore 
Efficacia del Litio scoperta nel 70 da un australiano sembra osservando l’effetto stabilizzante dell’Idrolitina
A dosi basse inefficace ad alte dosi tossico
La dose è stabilita dalla concentrazione nel sangue (tra 05 e 1 meq/l) 
Stabilizzano l'attività elettrica di membrana.
•	litio (carbolithium, resilient)
•	antiepilettici 
–	tegretol,  (carbamazepina CBZ)
–	depakin,  (Acido valproico VPA)
–	Lamictal
–	Topiramato
–	oxcarbazepina

Farmacocinetica

Assorbimento per via orale
Variabile legame proteico
Metabolismo epatico
Escrezione urinaria

Indicazioni cliniche

Disturbo dell'umore soprattutto della
fase maniacale
Disturbi bipolari a rapida fluttuazione
Depressione endogena

Disturbi schizofrenici con alterazioni
dell'umore
Disturbi di Personalità con forti fluttuazione dell’umore es borderline

Effetti collaterali

Nefrotossicità
Disfunzioni tiroidee
Alterazioni cardiache

Crisi epilettiche
Disturbi della crasi ematica
Epatotossicità
Aumento di peso (soprattutto il Depakin)

 
I Sali di Litio possono essere letali per overdose, i bipolari sono particolarmente a rischio suicidio

Interazioni farmacologiche

In alcuni casi vi può essere un aumento
o una riduzione della efficacia di alcuni
farmaci assunti per altre patologie 
( estrogeni, alcool, antiepilettici anche prodotti alimentari (es pompelmo, o anche prodotti di erboristeria o comunque naturali )

Farmaci per dimagrire

–	Fendimetrazina, reductil, sibutramina, plegine, amfetamine
–	Xenical orlistat
–	Ormoni tiroidei
–	 antidepressivi (prozac)
–	Metformin Slowmet
–	Falsi cibi
–	Cibi light
–	Liraglutide saxenda iniezioni molto costoso prescrivibile da specialista SEMAGLUTIDE Ozempic
–	Oltre 40 BMI possibile chirurgia bariatrica

–	FUNZIONANO PER POCO TEMPO E POI……

•	Dal punto di vista psicologico, è fondamentale che i farmaci non siano considerati una “scorciatoia” o una soluzione miracolosa. Spesso, il sovrappeso è legato a dinamiche emotive e psicologiche, come l’ansia, la depressione, o l’autostima, e queste problematiche devono essere affrontate con un approccio olistico. La terapia comportamentale e cognitiva può supportare il cambiamento delle abitudini alimentari e aiutare la persona a sviluppare una relazione più sana con il cibo e il proprio corpo.
•	 
•	In sintesi, i farmaci possono essere uno strumento utile per alcune persone, ma il loro uso deve essere attentamente valutato e monitorato all’interno di un contesto più ampio di cambiamento dello stile di vita.  
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OZEMPIC e simili
•	 Ozempic (semaglutide) è un farmaco originariamente sviluppato per il trattamento del diabete di tipo 2, ma ha guadagnato attenzione anche per il suo potenziale nel favorire la perdita di peso. Il principio attivo, semaglutide, è un prodotto simile biologicamente al glucagone  . Questo porta a un miglior controllo della glicemia nei pazienti diabetici, ma il farmaco ha mostrato anche effetti sul senso di sazietà, riducendo l’appetito e l’assunzione di cibo.

•	Viene somministrato con iniezione per via sottocutanea una volta alla settimana inizialmente a dosi crescenti
Meccanismo di azione nel dimagrimento:

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•		•	Riduzione dell’appetito: Ozempic agisce sui centri cerebrali che regolano la fame, aiutando a ridurre il desiderio di mangiare e facilitando la gestione delle porzioni.
•		•	Rallentamento dello svuotamento gastrico: Questo significa che il cibo rimane più a lungo nello stomaco, prolungando la sensazione di sazietà dopo i pasti.
•		•	Effetto sul controllo glicemico: Nei pazienti obesi, Ozempic contribuisce anche a migliorare la risposta insulinica, riducendo gli alti picchi di glucosio nel sangue che possono portare a un aumento di peso o difficoltà nel perderlo.
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Efficacia nel dimagrimento:

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•	Studi clinici hanno dimostrato che Ozempic può portare a una significativa perdita di peso in persone con o senza diabete di tipo 2, in particolare quando combinato con una dieta ipocalorica ed esercizio fisico. Alcuni studi hanno riportato una perdita di peso media che va dal 5% al 15% del peso corporeo iniziale nel corso di alcune settimane o mesi di trattamento.
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Limiti e potenziali effetti collaterali:

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•		•	Effetti collaterali gastrointestinali: I più comuni sono nausea, diarrea, vomito e costipazione. Questi sintomi tendono a diminuire nel tempo, ma possono essere un motivo per interrompere il trattamento in alcuni pazienti.
•		•	Rischio di ipoglicemia: Anche se meno comune, specialmente se combinato con altri farmaci antidiabetici, l’ipoglicemia può essere un effetto collaterale.
•		•	Aumento del rischio di pancreatite: È un effetto raro ma grave, motivo per cui il farmaco deve essere utilizzato con cautela e sotto stretta supervisione medica.
•		•	Problemi alla cistifellea: Alcuni pazienti hanno riportato un aumento del rischio di sviluppare calcoli biliari o altre complicanze legate alla cistifellea. 
•	Risultati iniziali sembrano indicare che il prodotto ha effetto protettivo sul cuore e regola il colesterolo

Uso nella popolazione generale:

•	Ozempic è stato inizialmente sviluppato per il diabete, ma è stato approvato anche per il trattamento dell’obesità in alcuni Paesi sotto un altro nome commerciale (Wegovy). Tuttavia, l’uso di Ozempic per la sola perdita di peso senza diabete è una pratica che deve essere attentamente monitorata, poiché può comportare rischi se non utilizzato correttamente.
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Aspetti psicologici:

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•	Dal punto di vista psicologico, l’uso di Ozempic o di farmaci simili per il dimagrimento può avere un impatto significativo sulla percezione del proprio corpo e sull’autostima. Tuttavia, è importante non considerare il farmaco come una soluzione magica: cambiamenti duraturi richiedono anche un impegno verso abitudini alimentari sane e un miglioramento dello stile di vita, insieme a un supporto psicologico che può aiutare a gestire le dinamiche emotive legate al peso e alla dieta.

ADDH terapia farmacologica
•	Metilfenidato (ritalin) si tratta della terapia maggiormente utilizzata, il ritalin è un prodotto amfetamino simile inibitore del reuptake della dopamina e in maniera minore della noradrenalina ha una azione sul nucleo accumbens e nello striato.produce effetti molto piacevoli in modo molto rapido. Riduce l’appetito, può alterare il sonno, ha una relativamente breve durata di azione, somministrato nella mattina rende certamente più attento il bambino, ma nel pomeriggio l’effetto svanisce e non si può sonninistrare nel pomeriggio-sera per non alterare l’appetito e soprattutto il sonno

•	per lo psicologo occorre qunndi rendersi di conto di quanto sia utile il tempo sotto ritalin, sa utilizzare al massimo ai fini didattici e d educativi, nel pomeriggio- sera lo psicologo dovrà insegnare ai genitori tecniche di gestione del bambino. Il farmaco può essere prescritto solo su piano terapeutico formulato da un centro regionale di Neuropsichiatria infantile. Il prodotto ha possibilità di abuso per cui, nonostante costi assai poco, non è semplice ottenerlo. Un problema particolare si presenta con i numerosi casi di ADDH diagnosticati in età adulta, anche loro ne avrebbero beneficio, ma generalmente non vengono ammessi alla prescrizione
atomoxetina
•	Atomxetina è un inibitore del reuptake dekka noradrenalina e solo in modo limitato della dopamina. Espone a minori rischi di abuso rispetto al Ritalin pertanto la prescrizione è maggiormente libera. Ha una durata maggiore rispetto al ritalin, richiede settimane per fare effetto. Non è altrttanto gradevole da usare. Anche esso può essere utilizzato con importanti casi di ADHD.
Stimolanti retard
•	In tempi recenti sono stati messi a punto prodotti stimolanti ad effetto  prolungato che mostrano minor rischio di abuso, garantiscono livelli plasmatici piàù stabili e riducono gli effetti legati alla sospensione del trattamento.
•	Va comunque ricordato come molti pazienti con ADHD abbiano difficoltà di addormentamento e a volte usino spontaneamente sostamìnze stimolanti come caffè , energy drink o sostanze di abuso