ASPETTI PSICOLOGICI E PSICOFARMACOLOGICI DEL TRATTAMENTO DELLE DIPENDENZE
FRANCESCO ROVETTO
Francesco Rovetto
•	Ord Psicologia Clinica e Psicofarmacologia
•	CdL Psicologia
•	Università di Pavia
•	E-mail francesco.rovetto@unipv.it 
•	Sito: www.rovetto.net 
•	Tel 3356058145
LA DROGA, TRAPPOLA BEN CONGEGNATA
•	Gratificante
•	Rapidissima nei suoi effetti
•	Incapace di saziare
•	Ti gratifica se la usi, ti punisce se la abbandoni

•	… E NON SOLO

•	Assopisce conflitti interiori
•	Ma poi li aumenta sempre più
•	Induce rapide sensazioni
•	E toglie la capacità di gioire delle piccole gratificazioni
•	Induce novità 
•	E ti mette “a ruota”
•	 

•	Ti da la illusione di trasgredire
•	E ti rende terribilmente conformista
•	Ti da la illusione di ribellarti ai genitori
•	E stai con loro fino a 50 anni
•	Ti fornisce un gruppo di riferimento
•	Che aumenta la tua reale solitudine

•	Ti  calma l’ansia, la depressione ed i dolori
•	Che lei stessa ti ha procurato
•	Ti procura un facile successo sul piano sessuale
•	Ti priva di ogni reale affettività
•	Pezzi di carne che si incontrano
•	Le anime sono impegnate altrove

•	In ambito cognitivo comportamentale, ogni condizione patologica viene concettualizzata come un circolo vizioso.
•	 La persona viene concettualizzata come una unità Psico- Fisico- Sociale
•	Vengono utilizzate le strategie dimostrate utili dalla sperimentazione che consentono di intervenire per spezzare tale circolo vizioso
"BASIC ID"

Behavior (Comportamento); intensità, frequenza, durata, conseguenze ed occasioni di comparsa 
Affective processes (Processi emotivi); depressione, maniacalità, ansia
Sensations (Sensazioni e funzionamento degli organi sensoriali); 
Images (Immaginazione); 
Cognitions (Cognizioni); Idee disfunzionali, distorsioni cognitive 
Interpersonal Relations (Rapporti interpersonali);
Drugs and Diet (ovvero, farmaci e dieta, in altre parole l'aspetto organico). 
CASE FORMULATION

Aspetti comportamentali dipendenza
•	Rinforzo negativo è costituito dalla cessazione di una condizione sgradita. 
•	All’inizio un tossico si droga perché è buono, in seguito per evitare astinenza.

•	Le droghe hanno le caratteristiche di ottimi rinforzatori 
•	buona subito, 
•	Non dà saziazione
•	La sua sospensione crea forte e rapido disagio
•	Tale disagio viene rapidamente controllato da una nuova dose
•	Uovo oggi batte la gallina domani
•	Rinforzo negativo è costituito dalla cessazione di una condizione sgradita. 
•	All’inizio  si usano e sostanze  perché inducono immediatamente sensazioni gradevoli, in seguito lo si fa per evitare astinenza.

•	L’esposizione agli stimoli  che inducono a far uso della cocaina (per es. l’esposizione agli accessori necessari per assumere la droga), è stata esplorata come approccio comportamentale all’abuso di cocaina.

•	In terapia cognitivo comportamentale (quasi) ogni caso viene concettualizzato come effetto di un circolo vizioso che si autoperpetua (vantaggi secondari ed altri fattori di mantenimento).
•	Occorre identificare tale circolo vizioso e spesso è irrilevante il livello a cui esso viene interrotto

•	Pertanto la divisione tra interventi comportamentali, cognitivi (ed anche farmacologici) può essere utile sul piano didattico ed espositivo, ma nei fatti si tratta sempre di interventi integrati

•	Si tratta di interventi basati sul metodo scientifico utili per promuovere cambiamenti a livello cognitivo comportamentale ed emotivo
•	training di abilità cognitivo comportamentali e multimodali
•	estinzione del craving condizionato, 
•	Strategie di prevenzione delle ricadute , 

•	Per la prevenzione delle ricadute:
•	Identificare situazioni ad alto rischio e trigger del craving
•	Strategie per limitare esposizioni a rischio
•	Abilità di gestione del craving ed altre emozioni dolorose senza usare sostanze
•	Imparare a fronteggiare  le piccole o le grandi ricadute

•	Valutazione approfondita degli stimoli che la persona ha imparato ad associar alle sostanze e 
•	di abilità deficitarie che hanno un ruolo determinante nel comportamento di consumo
•	Protocolli educativi per soggetti che usano le sostanze come unico o prevalente modo per fronteggiare determinati eventi (stati emotivi interni, situazioni stressanti o contesti legati al consumo.

•	Riconoscimento di situazioni ad alto rischio o di stati che innescano memorie relative all’’uso
•	All’inizio si evitano situazioni ad alto rischio ed a mettere in atto strategie di autocontrollo o comportamenti alternativi all’uso di sostanze.
•	Coinvolgere il consumatore in attività gratificanti alternative al comportamento di consumo
•	Gratificazioni per la astinenza dall’uso
•	Terapie comportamentali utili per la adesione al trattamento e la gestione delle ricadute.

•	Clima collaborativo tra paziente e terapeuta, costante scambio di informazioni anche sul razionale delle terapie.
•	Gli approcci cognitivo comportamentali si Basano sui modelli di apprendimento sociale, dipendenza come comportamento appreso con condizionamento classico operante e sociale modellamento.
•	Si apprendono anche schemi emotivi e pensiero che a loro volta influenzano il comportamento stesso

Punti focali di intervento
•	Craving riconoscerlo evitarlo fronteggiarlo
•	Ambivalenza: la bilancia decisionale i pensieri associati alle sostanze
•	Ridurre sul piano ambientale la disponibilità della cocaina
•	Identificazione di situazioni ad alto rischio e processi decisionali di evitamento
•	Il piano di difesa multifunzionale
•	Problem solving
•	Gestione di problemi psicosociali
•	Riduzione di rischio HIV
•	Eventuale intervento sulla motivazione (colloquio motivazionale)

•	La terapia CC mostra di avere buona efficacia, è invece più debole nel mantenere il paziente in terapia (drop out) in particolare se i soggetti presentano deficit cognitivi
•	 
•	Si trovano buoni spunti terapeutici nel  programma della Linehan per pazienti borderline
•	 
•	DiminuIre il valore gratificante della sostanza
•	Accrescere il valore gratificante di rinforzi alternativi alla sostanza
•	Indebolire le risposte apprese ed associate alle sostanza
•	Potenziare il comportamento inibitorio

La cocaina agisce principalmente sul sistema cerebrale deputato nei processi emozionali del piacere e della ricompensa: stati psicologici evocati dai comportamenti gratificanti che realizzano finalità adattive come  mangiare, bere, dormire, riprodursi, l’avere successo nella lotta etc…

La trasmissione dopaminergica rappresenta uno dei correlati fisiologici del rinforzo psicologico, il processo che spinge a ripetere i comportamenti risultati utili o comunque PIACEVOLI, ovvero il fenomeno determinante nei processi di apprendimento

•	L'azione GRATIFICANTE DELLA COCAINA si esplica attraverso l'attivazione dei neuroni dopaminergici del sistema mesolimbico (soprattutto a livello del nucleus accumbens). 
•	La cocaina potenzia la trasmissione dopaminergica aumentando la concentrazione di dopamina.

•	L'incremento della dopamina avviene a causa del blocco dei trasportatori che normalmente la ricatturano (reuptake) dallo spazio sinaptico. 
•	Questo origina una continua stimolazione dei neuroni e produce l’euforia notoriamente riconosciuta fra gli effetti della cocaina. 

•	La somministrazione ripetuta della sostanza comporta una compromissione della funzionalità dopaminergica, con riduzione della concentrazione sinaptica della dopamina ed aumento dell’ ipersensibilità dei recettori post-sinaptici osservabili nel trattamento cronico.
•	La cocaina esercita anche una azione inibente la ricaptazione di altri neurotrasmettitori come la noradrenalina e la serotonina.

TERAPIA FARMACOLOGICA dipendenza da cocaina
Non esistono attualmente linee guida per il trattamento farmacologico di abuso e dipendenza da cocaina. L’atteggiamento terapeutico da consigliare è analogo a quello che viene generalmente accettato per i disturbi di personalità, ovvero: un sintomo un farmaco. 

Fasi iniziali di dipendenza lieve
•	Si inizia somministrando tirosina, triptofano e amantidina: i primi due sono aminoacidi, presenti naturalmente sia negli alimenti sia nel nostro corpo, e il terzo favorisce la liberazione della dopamina nel SNC. Se il tossicodipendente mostra segni di mancanza di questi prodotti, la  loro somministrazione assume una funzione di compenso. 

•	Se invece i sintomi persistono e il paziente continua ad usare la cocaina, si aggiunge al trattamento in atto della levodopa, diretto precursore della dopamina. Al termine della prima settimana, se necessario, si può aggiungere bromocriptina: farmaco agonista della dopamina e antagonista della cocaina, di cui blocca gli effetti euforizzanti. 
•	 

•	La terapia dura di solito  tre settimane, tranne casi in cui possono essere prolungati per qualche tempo somministrando levodopa o amantidina. Si può inoltre proseguire con l’uso d’antidepressivi stimolanti
•	In molti casi utile Biofeedback (protocollo APC Verona)
Indicazioni farmacologiche
•	“Binge”

•	“High”

•	“Crash”

•	Fase post-critica

-	Terapia sedativa e sostitutiva (atipici, dopaminoagonisti)

-	Terapia sedativa (atipici, BDZ a lunga emivita)

-	Terapia sostitutiva e antidisforizzante (dopaminoagonisti, stabilizzatori, antidepressivi)

-	Terapia anti-craving (dopaminoagonisti, stabilizzatori, antidepressivi, miscellanea)
Cocaina- antidepressivi
•	Venlafaxina (McDowell D.M 2000)
•	Sertralina (Gorelick D., 2004)
•	Citalopram (assuntori)
•	Desipramina (Mc Dowell D, 2005)
•	Bupropione (Levin F.R., 2002)

•	Amineptina cloridrato (Maneon e Survector) dopaminergico tolto dal mercato a causa di tendenza all’abuso soprattutto da parte di cocainomani)
Cocaina stabilizzatori
•	Valproato di sodio (depakin)
•	Lamotrigina (Berger S.P, 2005)
•	Gabapentina (Berger S.P, 2005)
•	Topiramato (Johson B.A., 2005) effetti collaterali e scarsi risultati
•	Sali di litio (poco utilizzati)

Poliabuso
Il poliabuso è attualmente il più grosso fenomeno emergente in fatto di abuso e dipendenza da sostanze. Tutti gli eccitanti si assomigliano (amfetamine, ecodroghe, cocaina) e possono essere usati in associazione o in alternativa. Ciò che li differenzia è il profilo e la durata d’azione.
Poliabuso (2)
Il poliabuso è frequente nelle classi giovanili in associazione anche a cannabinoidi e bevande “di ruolo” (red bull, etc). La cocaina è venduta in piccoli tagli a basso costo in virtù della sua modalità di utilizzo. Gli esiti a breve e lungo termine dal punto di vista sanitario e della salute psichica sono del tutto imprevedibili…

Caratteristiche logistiche Trattamento cocainismo
•	Decentramento rispetto ai Ser.T;
•	 Relativa autonomia di funzionamento;
•	 Garanzia di anonimato;
•	 Apertura in orari compatibili col lavoro;
•	 Locali idonei all’attivazione di gruppi;
•	 Gestione multidisciplinare con conduzione sanitaria;
•	 Rete con i servizi (DSM, Spazio Giovani, Consultori)

ADD/H E COCAINISMO
•	TRATTAMENTO CON METILFENIDATO (Ritalin)
•	TRATTAMENTO CON BUPROPIONE CLOR.

SEROTONINERGICI
•	FLUOXETINA (PROZAC)
•	VENLAFAZINA (EFEXOR) Anche noradrenergico

ALTRI FARMACI

•	ANTABUSE non specifico per cocaina ma può interrompere catena alcool coca. Riduce rischi legati cocaetilene
VACCINAZIONE ANTI COCAINA

FARMACI USATI PER RIDURRE IL CRAVING

Il consumatore allontanandosi da dimensioni culturali e simboliche
“compra effetti” non ricerca significati.
I consumatori sono figli legittimi di questo tempo.
 Il linguaggio tradizionale dei servizi 
(marginalità, patologia, disagio…) non è la loro lingua, “non gli parla”.
 ALCUNE TRACCE CULTURALI COLLEGATE

•	Percezione di disvalore diffusa a tutte le istituzioni rappresentative
•	Cultura individualistica/egocentrica (più individui meno società)
•	La definizione del denaro da mezzo a valore a sé stante
•	Il passaggio da “oggetto” a “merce”
•	Il passaggio dalla cultura alla moda
•	Il passaggio dalla storia all’evento
•	La domanda ipertrofica di salute e bellezza (ciò che è bello e seduttivo è anche legittimo/desiderabile)
•	La pubblicizzazione degli spazi privati (esibizionismo) svalorizzazione degli aspetti intimi ed individuali
•	La fuga dal confronto di opinioni e credenze, l’affermarsi di condotte e messaggi violenti

Bauman Z., Elias N., Dumazedier J., Gatti R., Fabris G., Merico M., Natoli S., Seconduulfo D., Iadanza F., (1983  – 2008
POSSIBILI INTERVENTI
TEST PER DEFICIT DA COCAINA

•	Go no go test (risposta inibitoria)
•	Iowa gambling test IGT decision making
•	Stroop Task per attenzione selettiva
•	Test di memoria verbale
•	Wisconsin card sorting test (WCST) capacità di pensiero astratto e flessibilità cognitiva
•	Torre di Londra (decisione strategica e pianificazione di soluzioni efficaci
•	Barratt Impulsiveness scale (Pazienti impulsivi hanno maggiore drop out)

Trattamento dipendenza da eroina
•	Il trattamento farmacologico degli stati di tossicodipendenza da oppiacei può essere  eseguito con 
•	farmaci agonisti o sostitutivi (simili agli oppiacei), 
•	agonisti- antagonisti (farmaci tali da compensare per altra via i sintomi d’astinenza) o con 
•	antagonisti puri (farmaci che contrastano e annullano gli effetti degli oppiacei).
•	Farmaci sintomatici
Agonisti -metadone
•	L’attuale e più usato trattamento sostitutivo dell’eroina, agonista  in termini medici, è quello con metadone. 
•	Lunga durata di azione
•	Assunzione orale che esclude uso di siringhe
•	Difficile overdose
•	 

•	Esso è efficace oralmente e una singola dose  tipico range di mantenimento di 30-100 mg/die- produce un effetto abbastanza uniforme sull’arco di 24 ore.  

•	In alcuni casi il tossicodipendente considera il metadone come un mezzo per limitare le spese di stupefacenti che probabilmente continua ad usare nei fine settimana. Il paziente va così incontro ad una condizione di politossicodipendenza che lo porta ad una condizione di continua trasgressione: ad esempio, potrebbe sostituire le urine per essere negativo ai controlli quando è minacciata la sospensione dell’appoggio metadonico. 

•	La lunga durata d’azione di questo prodotto è causa di una sindrome d’astinenza assai prolungata, proprio per questo rischio si prevedono terapie metadoniche brevi. Il comportamento con dosi a scalare di metadone comporta rischi di ricadute e fallimenti, soprattutto nella fase finale a basso dosaggio (Rovetto,1996).
•	I risultati dunque della terapia metadonica appaiono soddisfacenti soltanto se il prodotto è somministrato in dosi così elevate da bloccare ogni desiderio per l’eroina.

•	Le linee guida  hanno definito come "intermedio" un piano di terapia metadonica della durata approssimativa di 180 giorni, per distinguere questa modalità terapeutica sia dalla disintossicazione (metadone a scalare con durata indicativa di 21 giorni) sia, all'opposto, dalla somministrazione di metadone per periodi di tempo più lunghi .

•	 terapia di mantenimento ad alte dosi previene ricadute ed overdose ma instaura nuova dipendenza

•	 la dose quotidiana media prevista per terapie a lungo termine varia da 30 a 80 mg/die. Successivi studi clinici, hanno egualmente fornito, relativamente alla dose di metadone ritenuta efficace nel prevenire l'uso di eroina, dati discordanti, sebbene siano stati genericamente in accordo sul fatto che basse dosi di metadone (20-35 mg/die) siano meno efficaci rispetto a dosi ritenute moderate (50-80 mg/die).  
Interazioni farmacologiche ed effetti collaterali del metadone
•	
 la fenitoina agente anticonvulsivante, e
•	 la rifampicina, antitubercolare accelerano la biotrasformazione del metadone con conseguente abbassamento dei livelli plasmatici dello stesso e possono pertanto causare la comparsa di sintomi astinenziali  . 

•	Altra importate interazione è quella con l'etanolo: nell'alcolista, l'aumentata attività del citocromo P-450 a livello epatico si traduce, in presenza di elevati livelli plasmatici di etanolo, in una inibizione della biotrasformazione del metadone, seguita da una significativa accelerazione della biotrasformazione stessa, quando i livelli di etanolo si abbassano.

•	Recentemente è stata evidenziata una interazione fra metadone e alcuni farmaci utilizzati per la terapia dell'infezione da HIV: l'amprenavir, un inibitore delle proteasi e l'abacavir, inibitore della transcriptasi inversa, attraverso l'induzione del citocromo P-450, possono indurre una diminuzione della concentrazione plasmatica di metadone . Viceversa, nessuna alterazione nella farmacocinetica del metadone è stata riscontrata in pazienti sieropositivi trattati con l'associazione lamivudina/zidovudina .
•	.

•	Infine studi in vitro su colture di macrofagi da pazienti HIV-positivi hanno evidenziato un'aumentata attivazione e replicazione virale in presenza di metadone; dati in vivo si rendono necessari per meglio chiarire il ruolo degli oppiacei, metadone incluso, nella immunopatogenesi dell'infezione da HIV. In tal senso un'analisi retrospettiva del trend dei valori della sotto-popolazione linfocitaria CD4+ effettuata su un gruppo di 21 pazienti in terapia di mantenimento con metadone, ha evidenziato un decremento significativamente più veloce del numero dei CD4+ rispetto al gruppo di controllo
agonisti-antagonisti
•	Tra i farmaci agonisti-antagonisti rientrano quelle sostanze che hanno delle affinità per gli stessi recettori degli oppioidi. Tali recettori sono stimolati da questi farmaci, producendo così sensazioni simili a quelli degli oppiacei. Questi farmaci però si legano ai recettori in modo tale da renderli non disponibili per l’eroina o addirittura da staccare l’eroina eventualmente presente sui recettori.
•	Può essere così indotta una sindrome d’astinenza, diversa da caso a caso, oltre che a tolleranza e dipendenza fisica. 

•	Le sostanze ad azione agonista-antagonista non possono salvare da una condizione d’overdose o di arginare i sintomi d’intossicazione provocati da altre sostanze. Tra questi farmaci ricordiamo la 
•	pentazocina, il 
•	butorfanolo, la 
•	nalorfina, 
•	la ciclazocina, la 
•	buprenorfina che assunti ad alto dosaggio possono provocare sonnolenza, irritabilità, incoordinazione motoria, allucinazioni.
•	 

Antagonisti degli oppiacei
•	Tra i farmaci antagonisti rientrano quelle sostanze che riducono o aboliscono l’azione degli oppiacei perché si legano ai diversi recettori degli oppiacei presenti nel SNC bloccandone il funzionamento, ma non inducendone alcuna stimolazione. 

•	Nei soggetti che non assumono sostanze oppioidi, gli antagonisti puri non provocano alcun effetto; mentre nei tossicodipendenti che abbiano recentemente fatto uso d’oppiacei essi inducono un’immediata sindrome d’astinenza. Se invece un tossicodipendente è stato disintossicato e assume regolarmente questi prodotti, anche se riprende l’utilizzo dell’eroina non prova gli effetti dello stupefacente. Gli antagonisti puri più noti sono il naloxone e il naltrexone.

•	Naloxone effetto immediato e poco duraturo (crisi da overdose, neonato)
•	Naltrexone assunto per bocca rende inefficace la eroina (uso anche tra infiltrati tra gruppi di tossicodipendenti). Dura più di 2 giorni
Terapia sostitutiva con buprenorfina
•	
La buprenorfina, oppiaceo con proprietà di agonismo-antagonismo, è stata nell'ultimo decennio valutata come possibile molecola di impiego nel trattamento della tossicodipendenza da eroina (sia esso di detossificazione che di mantenimento), sebbene i primi studi clinici in cui ne veniva ipotizzato l'uso come presidio terapeutico risalgano alla fine degli anni '70 .

•	Dai numerosi studi clinici effettuati allo scopo di identificare e valutare l'efficacia di differenti dosaggi di metadone e buprenorfina emerge comunque la equivalenza, valutata come riduzione significativa dell'uso di oppiacei illegali, di una posologia giornaliera di 6-12 mg di buprenorfina con 30-60 mg di metadone. 
 
Terapia sostitutiva con buprenorfina in associazione con antagonisti degli oppiacei
•	
Questa associazione farmacologica nasce dalla iniziale esigenza di utilizzare analgesici oppiacei diminuendo il potenziale d'abuso insito nella terapia con oppiacei, seppur avviata a scopo analgesico. La prima ipotesi sul suo utilizzo (buprenorfina in associazione con naloxone) nella terapia della dipendenza da eroina risale al 1988 .

•	In particolare la buprenorfina ha mostrato di conservare, in presenza di naloxone a basse dosi (0.2 mg), attività analgesica e l'associazione appare garantire all'oppiaceo un potenziale d'abuso nettamente più basso. Un recente studio supporta lo sviluppo di questa associazione farmacologica, somministrata per via sublinguale per la terapia della dipendenza da eroina. 

•	L'associazione della buprenorfina con il naltrexone (altro antagonista oppiceo puro, che, come noto, differisce dal naloxone per la maggior durata di azione) è stata proposta ed utilizzata per una detossificazione rapida dagli oppiacei (ultrarapid opioid detoxification techniques (UROD):

•	la buprenorfina, somministrata ad alte dosi per brevi periodi, è risultata efficace nel ridurre l'entità della sintomatologia astinenziale evocata dal naltrexone in soggetti dipendenti da eroina. Studi sono necessari al fine di verificare un eventuale uso terapeutico di questa associazione per indurre una detossificazione rapida in vista di una terapia a lungo termine con il naltrexone.
Sintomatologici
•	Catapresan (antipertensivo) e controllo di sintomi neurovegetativi da astinenza
•	BDZ per ansia e insonnia, attenzione a potenziale abuso (es roipnol)
•	Talofen + Fargan
•	Antidolorifici a scalare
•	Antidepressivi non troppo stimolanti (es citalopram)
Trattamento della dipendenza da ecstasy (MetilenDiossiMetAmfetamina): 
•	è un potente stimolante che può avere capacità allucinogene e che spesso è mescolato ad altre sostanze psicoattive per aumentarne gli effetti.  
•	una compressa fa aumentare la capacità di vivere, di socializzare, di “godere della musica”, visto che da sempre l’ecstasy è stata venduta nelle discoteche, in luoghi di festa e di trasgressione (uso a scopo “ricreazionale”). 

•	Un profitto enorme per i produttori che sintetizzano questi prodotti in laboratori artigianali partendo da materie prime di modestissimo prezzo. Proprio per la sua natura “casalinga” (A. Shulgin “Pikhal”, 1970) è un prodotto straordinariamente imprevedibile nei suoi  devastanti effetti. 

•	In genere, 10-30 minuti dopo aver ingerito una pastiglia, si sente un forte carico d’energia, tensione ai muscoli e una “botta”al cervello. Il “flash” dura poco (5-10 minuti), ma una sola compressa può durare tutta una sera, provocando parecchi “flash” in cui si possono avere fasi allucinatorie spesso piacevoli. Sembrano inoltre sparire paure e timidezze, si prova un senso d’esaltazione e felicità invogliando la  comunicazione interpersonale. 

•	Cessato l’effetto della droga, l’effetto si inverte: non si riesce più a dormire, né a mangiare, emergono atteggiamenti paranoici, di paura e sospettosità, si diventa litigiosi, è impossibile concentrarsi. Si passa ad una fase di progressivo abuso e dipendenza: una pastiglia non basta più, se ne prendono due per volta, l’effetto è sempre più breve. 
•	Spesso nei periodi di mancanza, si ricorre a quantità smodate di cioccolata, in quanto il triptofano in essa contenuta, riesce a compensare l’astinenza.

•	La maggioranza dei dipendenti da ecstasy sono persone di cultura medio-superiore che presentano problemi assai diversi da quelli dei tossicodipendenti da eroina, forse maggiore analogia con i cocainomani e con chi usa gli acidi (LSD).

•	Nella terapia con dipendenti   da ecstasy si devono tenere in considerazione fattori culturali,   sociali, politici, cognitivi, oltre che organici: l’ecstasy oltre a danneggiare lo SNC (“pruning” effect),  interferisce  con il metabolismo e con la disponibilità della serotonina a livello cerebrale (“sindrome serotoninergica”). In alcuni casi “l’ecstasy può far aumentare  la temperatura corporea fino al punto di portare al collasso e alla morte (“intossicazione da acqua”)”.

•	A livello farmacologico si iniziano ad ottenere buoni risultati con terapie a base d’antidepressivi serotoninergici. Spesso è necessaria anche una valutazione neurologica e in alcuni casi si usano anche antiepilettici per controllare molti comportamenti impulsivi ed esplosivi. Le tachicardie e le aritmie cardiache indotte dall’ecstasy possono trarre vantaggio da benzodiazepine e betabloccanti; mentre i neurolettici tengono sotto controllo i sintomi psicotici e paranoici.

•	L’ecstasy con i suoi imprevedibili effetti non si presta quindi ad un trattamento standard, né per la psicoterapia, né per la cura farmacologia poiché la ricerca in questo ambito è tutt’ora in fase iniziale.     

nicotina
•	Cerotti nicotina
•	Chewing gum nicotina
•	Bupropione cloridrato (quomen Zyban)
•	Champix (vereniclina)
•	Agopuntura
•	Gruppi antifumo
•	ipnosi
Spunti terapia cognitivo comportamentale
CRAVING
•	Craving molto influenzato da fenomeni riconducibili al condizionamento classico (associazione)
•	Risposta iperappresa dotata di potenti proprietà motivazionali associate a specifiche memorie di uso di sostanze.
•	Nel vissuto dei pazienti spesso la ricaduta è legata ad eventi riconducibili al condizionamento classico.

•	Alcuni approcci cognitivo comportamentali sono quindi rivolti al disapprendimento dei condizionamenti, sostituendo i comportamenti patologico con altri meno lesivi.
•	L’uso di cocaina è rinforzato dalle sue stesse conseguenze positive e ciò ne aumenta progressivamente la comparsa.
•	Effetto dei rinforzi positivi e negativi.
•	Effetto e ruolo del modellamento

•	Approccio cognitivo comportamentale
•	Si tratta di interventi basati sul metodo scientifico utili per promuovere cambiamenti a livello cognitivo comportamentale ed emotivo
•	Strategie di prevenzione delle ricadute , estinzione del craving condizionato, training di abilità cognitivo comportamentali e multimodali
•	 
Per la prevenzione delle ricadute:

•	Comprensione degli schemi che mantengono l’uso della cocaina (circolo vizioso)
•	Automonitoraggio di pensieri e comportamenti ed emozioni prima e durante l’uso di cocaina. 
•	Apprendimento di strategie di autocontrollo
•	Comprensione del craving ed identificare situazioni ad alto rischio e trigger del craving
•	Potenziamento della decisione di interrompere l’uso della sostanza (bilancio decisionale)
•	Strategie per limitare esposizioni a rischio

•	Aumento della consapevolezza delle conseguenze anche di decisioni che appaiono banali (ad esempio che strada fare per tornare a casa)
•	Abilità di gestione del craving ed altre emozioni dolorose senza usare sostanze
•	Imparare a fronteggiare i lapses (scivolate)

•	Imparare a riconoscere contrastare e gestire pensieri non utili e disfunzionali relativi all’uso delle sostanze
•	Sviluppo di abilità di problem solving applicate soprattutto a situazioni a rischio
•	Sviluppare un piano di emergenza per fronteggiare situazioni ad alto rischio
•	Sviluppo di capacità di dire di no
•	Dedicarsi ad attività piacevoli libere da sostanze

•	Utilizzo di homeworks

•	Livello 1: prevenzione  informazione
•	Livello 2: contatto
•	Livello 3: presa in carico
•	Livello 4: gestione clinica
•	Livello 5: prevenzione ricadute
TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
•	La TCC rappresenta un tipo di approccio breve, è stata ampiamente valutata tramite rigorosi test clinici ed ha una solida base empirica nel trattamento dell’abuso di cocaina. 

•	La TCC ha due componenti base: l’analisi funzionale e l’apprendimento delle competenze. 
•	L’analisi funzionale deve chiarire i pensieri, emozioni e situazioni immediatamente precedenti e susseguenti all’uso della sostanza.   permette di identificare quelle situazioni o emozioni che il soggetto ha difficoltà a controllare e a fronteggiare. 

•	La TCC è flessibile, rappresenta un approccio personalizzato, è compatibile con altri trattamenti che il paziente deve ricevere come, per esempio, la terapia farmacologica. 

•	E’ strutturata, orientata e focalizzata verso i problemi immediati cui si trovano di fronte i cocainomani che stanno iniziando il trattamento per liberarsi dall’uso della sostanza. 

Gli obiettivi della TCC sono:

•	- 	incoraggiare la motivazione nei confronti dell’astinenza: svolgere un’analisi decisionale che chiarisca vantaggi e svantaggi della continuazione dell’uso di cocaina;
•	- 	insegnare modalità per affrontare i problemi e le difficoltà;

•	-	modificare le situazioni che agiscono come rinforzo: il focus è centrato sull’identificazione e riduzione delle abitudini associate all’uso di droga modificando lo stile di vita tramite l’introduzione di attività stabili e positive per il paziente;
•	- 	incoraggiare la gestione delle emozioni più dolorose;
•	- 	potenziare le relazioni e sviluppare supporti sociali.

•	Gli elementi chiave che distinguono la TCC da altri trattamenti sono:
•	analisi funzionale dell’abuso della sostanza;
•	apprendimento individualizzato per il riconoscimento delle difficoltà e delle capacità di affrontarle, controllo dei pensieri riguardo l’uso della sostanza, problem solving, pianificazione delle emergenze, 

•	riconoscimento di decisione apparentemente irrilevanti, apprendimento della capacità di dire di no;
•	esame dei processi cognitivi del paziente in relazione all’uso della sostanza;
•	identificazione e approfondita analisi delle situazioni, sia passate che future, ad alto rischio;
•	incoraggiamento e analisi dei compiti svolti al di fuori delle sedute;

•	rispetto delle regole durante le sedute.
•	Gli interventi o strategie che dovrebbero essere utilizzati sono:
•	discussione, analisi e riformulazione degli obiettivi del paziente in relazione alla terapia;
•	controllo dell’abuso e del desiderio di cocaina;
•	controllo dell’abuso e desiderio di altre sostanze;
•	controllo del comportamento generale;

•	esplorazione delle conseguenze positive e negative dell’abuso di cocaina;
•	esplorazione della relazione tra emozioni e abuso di sostanza;
•	verifica delle analisi delle urine;
•	organizzazione dell’agenda delle sedute;
•	verifica dello svolgimento del processo terapeutico;
•	discussione dei vantaggi legati all’astinenza;

•	esplorazione dell’ambivalenza del paziente  in relazione all’astinenza;
•	individuazione delle resistenze all’esplorazione e uso del problem solving per il superamento;
•	sostegno agli sforzi del paziente;
•	accertamento del livello di sostegno familiare;
•	spiegazione della differenza tra passo falso e ricaduta;

•	inclusione dei membri della famiglia o di altre persone significative in almeno due incontri.

Le strategie della Prevenzione della Ricaduta 
•	 tre categorie principali: 

1)training delle abilità: includono le risposte, sia comportamentali che cognitive, per gestire situazioni ad alto rischio;

•	intervento sullo stile di vita: strategie che si propongono di rafforzare le capacità globali di coping del paziente e di ridurre la frequenza e l’intensità degli stimoli e del craving che spesso sono il prodotto si uno stile di vita non equilibrato.

3) riformulazione cognitiva: tecniche progettate per fornire al paziente cognizioni alternative riguardanti la natura del processo di modificazione delle abitudini, per introdurre a livello di fantasia l’uso di immagini di coping utili per affrontare stimoli e segnali precoci di avvertimento e per riconcettualizzare le reazioni fino all’errore iniziale;

•	1) insegnare al paziente a riconoscere situazioni ad alto rischio che possono precipitare o scatenare una ricaduta.   
•	riconoscere e rispondere ai segnali di avvertimento (stimoli discriminativi) associati all’entrata in una situazione ad alto rischio 
•	usare questi segnali come elementi che aiutano a ricordare come impegnarsi in un’azione alternativa

•	I pazienti devono acquisire le capacità di coping che permettano loro di affrontare queste situazioni sul nascere.  

TRAINING SPECIFICI
•	 l’assertività, la gestione dello stress, il training di rilassamento, la gestione della rabbia, le capacità di comunicazione, la terapia coniugale, le abilità sociali in genere e/o la determinazione. 

•	Nel training delle abilità la gamma dei metodi utilizzati comprende 
•	le prove di comportamento, 
•	l’istruzione, 
•	l’allenamento, un 
•	feedback valutativo, 
•	il modellamento ed il gioco di ruoli. 

 
•	Nella prova della ricaduta viene insegnato al paziente ad immaginare di essere coinvolto in situazioni reali ad alto rischio e ad eseguire comportamenti e pensieri di coping più adattivi. L’accento è posto sul coping attivo piuttosto che sul resistere alla tentazione.

•	La reazione del paziente dopo il passo falso è un punto di intervento fondamentale nel modello della PR, dal momento che determina il livello del passaggio, graduale e progressivo, da un errore singolo e isolato ad una ricaduta conclamata. 

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•	Il primo passo nel prevedere e trattare questa reazione consiste nell’ideare un contratto terapeutico esplicito per limitare l’entità della risposta dannosa (l’uso di cocaina) se si fa un errore. 
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•	 sviluppo di procedure d’intervento globale per un cambiamento dello stile di vita. migliorare lo stile di vita del paziente per accrescere la capacità di affrontare fattori di stress più pervasivi che fungono da antecedenti per situazioni ad alto rischio.

 
•	Un persistente e continuo disequilibrio tra le cose che si dovrebbero e quelle che si vorrebbero  può  favorire un senso cronico di deprivazione. Man mano che queste sensazioni aumentano, l’individuo può sperimentare un crescente desiderio di autoindulgenza.  

•	Bilancio di doveri e degli obblighi da una parte e dei piaceri divertenti dall’altra, il paziente diventa consapevole delle cause dello squilibrio. viene incoraggiato a cercare di ristabilire l’equilibrio impegnandosi ogni giorno in abitudini di vita salutari o in forme di dipendenza positive.
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•	Per conquistare una vita libera dall’uso della sostanza sono necessarie due condizioni.  
•	 incremento della motivazione a raggiungere l’astinenza,  
•	possibilità di insegnare ai pazienti come ricostruire la propria vita dopo aver deviato il focus delle attività sempre più lontano dall’uso delle sostanze.  

•	scoprire come può impiegare il proprio tempo libero;
•	instaurare relazioni con amici che non fanno uso di sostanze;
•	adattarsi alle diverse situazioni di una vita quotidiana priva del susseguirsi di crisi associate all’uso delle sostanze;
•	ristabilire relazioni gratificanti con i propri familiari.

•	Il metodo comportamentale più sistematico è la contrattazione.   
•	consiste di due elementi di base: l’accordo a partecipare ad un programma di monitoraggio delle urine e 
•	l’applicazione di un deterrente al riscontro di un campione positivo o alla mancata consegna del campione di urine

•	La tecnica richiede che il paziente abbia qualcosa da perdere; quando i pazienti vengono per essere curati soltanto dopo aver perso tutto, i terapeuti possono incontrare grandi difficoltà nel trovare le deterrenze adeguate.   

•	l’aumento dei contatti con amici che non fanno uso di sostanze,
•	eliminazione degli accessori e dei nascondigli utilizzati per il consumo della cocaina, 
•	nel porre termine alle relazioni con gli spacciatori e gli amici che fanno uso di sostanze, 
•	nel cambiare numero di telefono o anche la residenza, 

•	nel fornire counselling, 
•	nell’istruire il coniuge e la famiglia e nell’esaminare le aree problematiche della vita del paziente.
•	Le tecniche per la prevenzione delle ricadute vengono introdotte gradatamente all’inizio del trattamento; esse diventano centrali dopo che si è iniziata l’astinenza. 

•	L’eliminazione di stimoli condizionati può essere la misura di prevenzione più importante per gli individui che abusano di cocaina. 
•	In questi trattamenti ci sono quattro stadi per l’estinzione del craving.
•	Durante le prime fasi dell’astinenza, l’imposizione dell’astinenza stessa dall’uso di sostanze è legata ad uno stretto evitamento degli stimoli condizionati.

•	Vengono reintrodotti gli stimoli e gli incentivi dal punto di vista psicologico nel contesto dello sviluppo di strategie di autocontrollo.
•	Avviene gradatamente il rientro in un ambiente ricco di stimoli in condizioni controllate. 

•	Il raggiungimento dell’astinenza viene integrato con terapie di mantenimento (per es. gruppi di auto-aiuto e di riabilitazione continuativi, riprese del trattamento) per controbilanciare il riemergere episodico a lungo termine del craving per gli stimolanti.

•	La psicoterapia deve occuparsi dei comportamenti legati alla dipendenza e dei pensieri e dei sentimenti che sembrano incoraggiarli, sostenerli o che ne sono il risultato. 

setting in cui il trattamento viene solitamente erogato:

•	quello ospedaliero all’interno di ospedali psichiatrici e generali;
•	quello ospedaliero all’interno di istituti penali;
•	quello ambulatoriale in cliniche o studi privati;
•	i programmi terapeutici intensivi a centro diurno;
•	i programmi semiresidenziali;
•	le comunità terapeutiche.

Protocollo Washton
•	   
•	istruisce sugli effetti della cocaina, 
•	incoraggia il coinvolgimento della famiglia, 
•	esegue frequenti esami delle urine, fornisce una terapia di gruppo ed individuale, 
•	sostiene la partecipazione al programma a 12 passi e 
•	promuove una buona salute fisica. 
•	 

•	Progressiva evidenza di utilità di interventi multimodali e di lunga durata,
•	i trattamenti residenziali e di lunga durata utili particolarmente per soggetti geneticamente pià vulnerabili e con repertorio ristretto di capacità di adattamento
•	 counselling particolarmente valido net tenere fuori dalla coca i consumatori
•	counselling fornisce ampio numero di indicazioni comportamentali e strategie pratiche su come evitare o fronteggiare stimoli inerenti la coca ed eventuale comparsa di craving
•	psicoterapie trattengono di più il paziente in trattamento.
•	Protocolli di intervento differiscano a seconda che affrontino molte aree o si concentrino su pochi elementi o abilità