PSICOTERAPIA E PSICOFARMACI
una possibile integrazione
Francesco Rovetto
Francesco Rovetto
•	Ord Psicologia Clinica e Psicofarmacologia
•	Sigmund Freud University Vienna
•	Già Università di Pavia
•	E-mail personale francesco@rovetto.net
•	Sito: www.rovetto.net
•	Tel 3356058145
Riferimenti Bibliografici
•	Rovetto
•	PSICOLOGIA CLINICA, PSICHIATRIA, PSICOFARMACOLOGIA,uno spazio di integrazione (2015) franco Angeli ed.
•	 

•	Collega psicologa, nel 1976, aveva notato “ritiro autistico” nel paziente psicotico e stava per suggerire allo psichiatra l’ opportunità di un aumento della terapia.
•	Rigidità, inespressività del volto e tendenza ad alzarsi dalla sedia durante il colloquio erano manifestazioni di eccesso di neurolettici (Parkinsonismo iatrogeno) e non già di carenza

•	Moglie che aveva chiesto una terapia di coppia per un vistoso calo di libido in un marito che assumeva Seroxat (antidepressivo serotoninergico) .
•	La coppia non era stata informata dal medico di questo comunissimo effetto collaterale

•	Alcuni colleghi psicologi, recentemente, mi hanno confermato che raramente i pazienti vengono informati sui possibili effetti collaterali sul sesso.
•	In alcuni casi non vengono informati su alcun effetto collaterale e ciò in contrasto con la legge (consenso informato).
•	Vanno allora a leggere il «bugiardino» ovvero il foglietto illustrativo
Il bugiardino
•	Il bugiardino è scritto da avvocati e non già da clinici. Fuori di ogni farmaco si trova la scritta prima dell’uso leggere attentamente le istruzioni e modalità di uso. I foglietti illustrativi. soprattutto dei farmaci più diffusi, segnalano la possibilità di insonnia e di sonnolenza, di stitichezza e di diarrea, mettono in guardia sui rischi di guidare ecc in tale modo, essendo stati informati i pazienti non possono fare causa alla produttrice («te lo avevo detto»). Anche qui entra in gioco il consenso informato. Un tempo erano scritti in modo incomprensibile oggi sono organizzati meglio
Internet
•	Internet è un’altra fonte preziosa ma a volte fuorviante di informazioni. Quindi i pazienti finiscono a volte con l’essere più aggiornati del medico che li segue, ma la esperienza ed il contatto umano, i chiarimenti dati tempestivamente, la disponibilità a rispondere ad eventuali messaggi o telefonate costano poco in temini di tempo e sono preziose integrazioni alla visita psichiatrica

•	Pazienti sottoposte a cure per altro corrette ma che ingrassano di 20 kg in un anno; sono maggiori i benefici o i difetti?

•	Bambini con terapia antiepilettica eccessivamente sedativa, non hanno convulsioni, ma sviluppano gravi problemi di apprendimento.

•	Nella prescrizione è opportuno tener conto di variabili che non sono solamente biologiche.
•	In psicoterapia, d’altra parte, ci troviamo a fronteggiare variabili che non sono solamente psicologico- relazionali.

•	La stragrande maggioranza delle patologie che affrontiamo sono costituite da circoli viziosi autoperpetuanti cui concorrono aspetti psicologici, comportamentali, biologici, sociali (la famosa unità psico-fisico-sociale di cui ci hanno parlato a Psicologia 1

•	Il circolo vizioso può essere interrotto, o fortemente indebolito a ciascuno di questi livelli, sempre che si riesca a mantenere  uno sguardo sufficientemente globale sulle dinamiche del caso
BASIC ID
•	Ritengo tutt’ora molto valida la proposta di Lazarus di progettare un trattamento tenendo conto del BASIC ID del paziente, ma in questo caso non si tratta tanto di dinamiche inconsce
"BASIC ID"

Behavior (Comportamento); intensità, frequenza, durata, conseguenze ed occasioni di comparsa 
Affective processes (Processi emotivi); depressione, maniacalità, ansia
Sensations (Sensazioni e funzionamento degli organi sensoriali); 
Images (Immaginazione); 
Cognitions (Cognizioni); Idee disfunzionali, distorsioni cognitive 
Interpersonal Relations (Rapporti interpersonali);
Drugs and Diet (ovvero, farmaci e dieta, in altre parole l'aspetto organico). 
CASE FORMULATION

•	Quindi aspetti comportamentali, cognitivi, sociali ed anche organici si intersecano.
•	In molti casi l’approccio non può che essere multimodale.
•	In tale presa in carico globale anche i farmaci svolgono (o possono svolgere) un loro ruolo

•	Nella pratica clinica, un gran numero dei pazienti che incontriamo assumono farmaci
•	Es. ansia, spettro ossessivo, disturbi da stress eccessivo, depressione, bipolari, psicosi, dipendenze patologiche, anziani.
•	Ed anche, disturbi personalità, autismo, ritardo mentale.
•	Per qualche patologia l’uso dei farmaci è essenziale, per altre accessorio, per altre ancora l’utilità non è stata dimostrata, ma si fa lo stesso.

•	Anche per chi non può né vuole prescrivere farmaci è importante conoscere:
•	Potenzialità del trattamento (sono frequenti sovrastime, e sottostime es. ti ho prescritto l’antidepressivo “giusto” quindi devi guarire; o i farmaci sono droghe quando inizi non puoi più smettere coprono solo i sintomi, impediscono un reale lavoro su sé stessi ecc ecc.)
EFFETTI COLLATERALI
•	Effetti collaterali (non sempre negativi e tofranil o oxibutamina ed enuresi, seroxat ed eiaculazione precoce)
•	Tempi in cui ci possiamo attendere gli effetti terapeutici e quelli collaterali
•	Modi in cui si possono osservare eventuali progressi
•	Vissuto del paziente nei confronti delle diverse forme di trattamento proposto

•	Il Viagra (sildenafil) era stato studiato come cardioprotettore dato che facilita il flusso del sangue. Solo che non lo fa esclusivamente nel cuore.
•	L’enorme successo economico e clinico legato al viagra ed al cialis dipende dalla segnalazione da parte di pazienti di un gradevole effetto collaterale.

•	Alcuni moderni farmaci antidiabetici, sono venduti per favorire il calo di peso divenendo rapidamente costosissimi farmaci di moda. Sembra anche che tra i loro effetti collaterapi ci sia anche la protezione cardiaca e forse anche un effetto utile per alzheimer in fase iniziale

•	Il Bupropione è un antidepressivo dopaminergico, per oltre trenta anni è stato poco diffuso, poi si è scoperto che riduceva il desiderio per le sigarette Gli hanno cambiato il nome (da wellbutrin a Quomen o Zyban) gli hanno moltiplicato il prezzo per 10 e cambiata la indicazione includendo la disassuefazione al fumo. Questo gioco è durato per qualche anno.

•	Integrazione possibile ed efficace. 
•	Spesso si fa ma non si dice. Per molto tempo le riviste di psicologia (soprattutto se ad indirizzo psicodinamico) rifiutavano case reports su pazienti che erano contemporaneamente sottoposti a terapie farmacologiche
•	La ricerca, la richiesta degli utenti, le pressioni di enti e di assicurazioni  ci spingono verso la messa a punto di tecniche utili rapide efficaci e replicabili. In questo nell’immediato i farmaci battono la psicoterapia, alla lunga però le cose si bilanciano

•	Evidence based psychotherapy
•	Protocolli mostrano da tempo indicazioni per terapie associate
•	In molti “bugiardini” , non necessariamente di psicofarmaci, si sottolinea la importanza che alcuni farmaci siano somministrati all’interno di un progetto psicoterapico e riabilitativo
•	Es. l’Antabuse Etiltox

•	«Il paziente dovrebbe avere un adeguato supporto familiare e trattamento psicoterapeutico per evitare l'uso di alcol»

•	Tutti i casi sono complessi. 
•	Genetica. 
•	Temperamento 
–	novelty seeking 
–	harm avoidance 
–	reward dependence
•	qualche diversità tra popolazioni diverse 
•	Diverse reazioni ai farmaci di maschi e femmine 
•	d’altra parte cinesi tollerano male latte, mediorientali alcool, hutu e tutsi)

•	Le terapie farmacologiche si stanno orientando verso la farmacoterapia di precisione.  

•	La farmacoterapia di precisione è un approccio terapeutico che si basa sulla personalizzazione dei trattamenti farmacologici tenendo conto delle caratteristiche genetiche, molecolari, ambientali e comportamentali di ciascun individuo. L’obiettivo è di massimizzare l’efficacia del farmaco e minimizzare gli effetti collaterali sgraditi, adattando il trattamento alle specificità biologiche del paziente.

•	Questo approccio è reso possibile grazie agli sviluppi della genomica, della proteomica e di altre tecnologie avanzate che permettono di identificare i biomarcatori specifici. Un esempio pratico di farmacoterapia di precisione è l’uso di farmaci oncologici mirati, dove i pazienti vengono trattati in base alla presenza di specifiche mutazioni genetiche nelle loro cellule tumorali.

 
•	In ambito psichiatrico, la farmacoterapia di precisione è ancora in fase di sviluppo, ma ci sono studi in corso per identificare i marcatori genetici associati alla risposta ai farmaci antidepressivi, antipsicotici e altri psicofarmaci.
•	Da decenni inoltre sappiamo che molti farmaci (es Litio, Valproato ecc) devono essere somministrati a dosi individualizzate identificabili con specifici esami del sangue (i dosaggi) diverse da un caso all’altro

•	Tecniche psicoterapeutiche che funzionano con alcuni non funzionano con tutti es. in caso di alcoldipendenza un narcisista difficilmente sceglierà AA, che sarà invece assai ricercato da paziente con dist dipendente di personalità
•	Tecniche basate sulla meditazione a lungo sono state considerate non accettabili per un cattolico  in quanto associate al buddhismo, ora sono spesso insegnate in parrocchia
•	 
•	Si notano rapide e profonde guarigione per conversione religiosa, ristrutturazione cognitiva a seguito di esperienze traumatiche ecc.ecc.

•	 Non è facile identificare i principi attivi della psicoterapia (la struttura della magia di Bandler e Grinder).
•	Importante l’elasticità evitare le rigide gabbie.
•	La nevrosi è molto rigida, la vita è molto dinamica.
•	Uno psicoterapeuta non impone rigidamente un trattamento al paziente ma mette a sua disposizione diverse alternative terapeutiche  come d’altra parte obbligatorio ai sensi del consenso informato.

•	Non sono irrilevanti fattori come un tumore, il licenziamento, la morte di un congiunto e non sono solamente epifenomeni di conflitti interni, anche se lo fossero, a loro volta costituiscono stimoli potenti con cui occorre fare I conti. 

•	Quando subentrano eventi rilevanti quali quelli citati l’intervento farmacologico può essere modificato nelle sue priorità obiettivi e tempi e lo stesso avviene per l’intervento psicoterapeutico.

•	Quasi  tutte le patologie sono caratterizzate da circoli viziosi.
•	In guarigione il pz esce dallo schema rigido e patogeno, in questo può essere utile  la psicoterapia. La psicoterapia agisce anche a livello fisico (es riduce gastrite, caduta capelli, ipertensione) psicoterapia produce risultati evidenti anche a livello comportamentale.

•	A guarire contribuisce non solo la psicoterapia, e la scelta di farmaci attivi a livello psichico deve tener conto delle caratteristiche di vita ed occupazionali del paziente es terapia antiepilettica neurologo deve tener presenti le necessità di studio del piccolo paziente. 

•	D’altra parte spesso alcuni interventi non farmacologici o psicoterapeutici sono molto importanti per la vita del paziente
•	Protesi acustica.
•	Occhiali per Down

COSA CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI
•	Esistono farmaci capaci di 
•	ridurre la depressione, 
•	il delirio 
•	l’ansia e 
•	stabilizzare l’umore

COSA NON CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI
•	non disponiamo però di farmaci capaci di darci capacità assenti in quanto mai apprese, di darci motivazione, di modificare preconcetti, pregiudizi o di darci capacità sociali mancanti  
COSA NON CI POSSIAMO ASPETTARE DAI FARMACI
•	o di sostituirsi a noi ed alla nostra responsabilità nella gestione della nostra vita come molti pazienti e purtroppo anche molti terapeuti forse vorrebbero.
PSICOFARMACI E PSICOTERAPIA
•	La psicoterapia agisce proprio su questi aspetti
•	In genere i Farmaci sono rapidi, affidabili, sufficientemente facili da usare, economici, i loro effetti si generalizzano a molte diverse situazioni, però non insegnano niente
•	Psicoterapia cognitivo comportamentale richiede impegno, fatica, i risultati non sempre si generalizzano però insegna capacità mancanti, agisce sulla motivazione e  sulle idee irrazionali
•	E’ flessibile

•	Fattori psicologici sono rilevanti anche nel trattamento psico farmacologico questi fattori si differenziano da paziente a paziente occorre esplorare i significato del trattamento farmacologico per il paziente e studiare la resistenza di fronte al trattamento
Alcuni aspetti rilevanti nelle terapie combinate 
•	evitare la divisione mente corpo 
•	conoscere il paziente essere attenti alle sue ambivalenze 
•	coltivare una alleanza terapeutica  

•	Studiare gli aspetti emotivi del paziente questi effetti emotivi come ansia o depressione possono portare a resistenza al trattamento 
•	analizzare le esperienze passate del paziente e le sue relazioni interpersonali 
•	lavoriamo assieme esplorando i significati dei desideri delle fantasie del paziente  riguardo la psicofarmacologia e tutti i tipi di intervento terapeutici 

•	 è importante vedere il modo in cui il medico prescrittore parla delle medicine è importante osservare i fattori di resistenza che sono presenti
•	 gli articoli presenti in letteratura scientifica riguardo la resistenza al trattamento farmacologico sono aumentati in modo esponenziale 
•	negli anni 80 36 referenze in un anno negli anni 2020 5000  articoli sulla resistenza al trattamento farmacologico 

•	negli ultimi anni i medici hanno sottolineato soprattutto gli aspetti genetici e neurologici dei disturbi mentali, ma questo non ha ridotto il tasso di suicidio l'ospedalizzazione e non ha migliorato il tasso di guarigione

•	 alcuni pazienti sono preoccupati nei confronti dello specifico farmaco che gli è stato proposto, ma essere comunque   ambivalenti nei riguardi dei farmaci  
•	 i pazienti ambivalenti sono quelli che hanno il più alto livello di nocebo. 
•	Alcuni pazienti  non sono opposti all'uso dei farmaci anzi ne vogliono avere sempre di più andando incontro a problemi.
•	  in alcuni casi i pazienti si accontentano di sentirsi meglio ma in effetti non cambiano il loro comportamento  

LA GUARIGIONE
•	Nessun medico e nessuna psicoterapia hanno mai guarito nessuno. Al più si aiuta ad identificare il circolo vizioso in cui è caduto, si sostiene la motivazione al cambiamento, si insegnano capacità mancanti, si aiuta il paziente a modificare il suo rapporto con l’ambiente.
•	Ma la guarigione è opera del paziente

TERAPIE COMBINATE
•	Le terapie combinate, che integrano psicoterapia e farmacoterapia, sono una strategia terapeutica utilizzata in molti disturbi psichiatrici, come depressione, disturbo d’ansia, disturbo bipolare e schizofrenia. L’idea alla base di questa combinazione è che i due approcci possano agire sinergicamente, ottenendo risultati più efficaci rispetto a ciascuno di essi impiegato singolarmente.
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Vantaggi della combinazione di psicoterapia e farmacoterapia

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•		1.	Miglioramento dell’efficacia complessiva: Mentre la farmacoterapia può alleviare i sintomi biologici e neurochimici di un disturbo (es. depressione, ansia), la psicoterapia lavora sui fattori psicologici, comportamentali e relazionali che contribuiscono al mantenimento o all’aggravamento della sofferenza. La combinazione dei due può aiutare ad affrontare il problema da diverse angolazioni.

•		2.	Riduzione del rischio di ricaduta: La farmacoterapia può stabilizzare i sintomi, ma la psicoterapia aiuta a sviluppare strategie di coping e a prevenire future ricadute. Ad esempio, nella depressione, il trattamento farmacologico può correggere gli squilibri neurochimici, mentre la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) aiuta a modificare i modelli di pensiero disfunzionali che potrebbero contribuire alla malattia.

•		3.	Trattamento dei disturbi complessi: Per disturbi gravi o cronici, come il disturbo bipolare o la schizofrenia, la farmacoterapia è spesso necessaria per stabilizzare l’umore o controllare i sintomi psicotici. Tuttavia, la psicoterapia è cruciale per aiutare i pazienti a migliorare la qualità della vita, la consapevolezza di sé e la gestione della malattia.

•		4.	Personalizzazione del trattamento: Le terapie combinate permettono un approccio flessibile e su misura. In alcuni casi, i pazienti possono iniziare con una combinazione di farmaci e psicoterapia, e poi, nel tempo, ridurre i farmaci man mano che i benefici della psicoterapia si consolidano.
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Limiti e considerazioni sulle terapie combinate

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•		•	Adesione al trattamento: Non tutti i pazienti aderiscono in maniera ottimale alla terapia combinata. Alcuni potrebbero preferire una terapia rispetto all’altra, o avere difficoltà nel mantenere la costanza dei farmaci o delle sedute di psicoterapia.
•		•	Effetti collaterali: Anche se la combinazione può essere efficace, la farmacoterapia può comportare effetti collaterali che influenzano l’adesione al trattamento o il benessere generale del paziente.
•		•	Tempi e costi: La terapia combinata richiede più risorse in termini di tempo e denaro rispetto a una singola forma di trattamento. Questo può essere un limite in alcune situazioni cliniche o contesti sanitari.

In pratica, le terapie combinate sono spesso utilizzate per:

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•		•	Disturbi depressivi maggiori: La combinazione di antidepressivi e psicoterapia (come la CBT) è spesso raccomandata, specialmente nei casi di depressione moderata o grave.

•		•	Disturbi d’ansia: Farmaci ansiolitici o antidepressivi insieme alla CBT possono fornire un rapido sollievo dai sintomi e, al tempo stesso, modificare i modelli di pensiero disfunzionali che alimentano l’ansia.

•		•	Disturbi bipolari: I farmaci stabilizzatori dell’umore sono necessari per gestire gli episodi maniacali o depressivi, mentre la psicoterapia può aiutare nella gestione della malattia a lungo termine.

•		•	Schizofrenia: La farmacoterapia antipsicotica è essenziale per il controllo dei sintomi, mentre la psicoterapia e il supporto psicosociale possono aiutare a migliorare il funzionamento quotidiano e la qualità della vita. 

•	Dipendenze patologiche: alcuni farmaci es naltrexone o antbuse etiltox possono essere utilissimi ma il sostegno psicoterapeutico o il lavoro riabilitativo in comunità aiutano a trovare obiettivi di vita ed a gestire eventuali ricadute

•	Il medico, gli psicoterapeuti, gli psicofarmaci sono un sostegno al cammino del paziente verso la guarigione.
•	AIUTIAMO IL PAZIENTE NEL SUO PROCESSO DI GUARIGIONE MA A LUI DEVE ESSERE ATTRIBUITO IL MERITO DEL CAMBIAMENTO
•	es gamba rotta....

LA DIFFICILE DEFINIZIONE DEGLI PSICOFARMACI
•	Uno psicofarmaco è un farmaco che agisce sul sistema nervoso centrale, influenzando i processi cognitivi, emotivi e comportamentali.  
•	Gli psicofarmaci alterano l’attività dei neurotrasmettitori. A seconda del tipo di psicofarmaco, l’effetto può essere quello di aumentare, ridurre o modulare il rilascio o il riassorbimento di questi neurotrasmettitori, influenzando così l’umore, la percezione e il comportamento del paziente. 
Categorie principali di psicofarmaci:

•	 	1.	Antidepressivi: Utilizzati per trattare la depressione e alcuni disturbi d’ansia. Agiscono su neurotrasmettitori come la serotonina, la noradrenalina e la dopamina.
•		2.	Ansiolitici e ipnotici: Usati per il trattamento dell’ansia e dei disturbi del sonno. Tra questi rientrano le benzodiazepine, che hanno effetto calmante ed agiscono prevalentemente sul GABA.
•		3.	Antipsicotici: Utilizzati per il trattamento di psicosi, come la schizofrenia. Agiscono su neurotrasmettitori come la dopamina(ed in subordine sulla serotonina) per ridurre sintomi come allucinazioni e deliri.
•		4.	Stabilizzatori dell’umore: Usati per il trattamento del disturbo bipolare per prevenire gli episodi maniacali e depressivi.
•		5.	Psicostimolanti: Utilizzati per trattare disturbi come l’ADHD, stimolano il sistema nervoso centrale aumentando l’attenzione e riducendo l’iperattività. Agiscono prevalentemente sulla noradrenalina
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ALCUNI NOMI COMMERCIALI DI PSICOFARMACI

–	Ansiolitici (EN. Tavor, Valium, Xanax, Lexotan)
–	Antipsicotici (es. Serenase, Zyprexa, Risperdal)
–	Antidepressivi (es. Prozac, Seroxat, Edronax)
–	Stabilizzatori umore (es. Carbolithium, Resilient, Depakin, Tegretol, Lamictal e vari antiepilettici)
–	Stimolanti per ADHD (es Ritalin, Atomoxetina)

LA DIFFICILE DEFINIZIONE DEGLI PSICOFARMACI CLASSICI
•	Molte sostanze farmacologiche non rientrano ufficialmente tra gli psicofarmaci ma sono utilissimi nel trattamento di disturbi diffusi e descritti nel DSM5TR
•	Antabuse, Etiltox? Campral?
•	Beta bloccanti? 
•	Viagra?  
•	Minirin per enuresi?
•	cerotto  di nicotina? sigaretta elettronica?
•	Esistono inoltre usi non psicofarmacologici degli psicofarmaci es valium per fratture.
•	Uso terapeutico di droghe illegali

•	Oltre agli psicofarmaci tradizionali (antipsicotici, antidepressivi, stabilizzatori dell’umore, ansiolitici), esistono diversi farmaci che, pur non essendo classificati come psicofarmaci, sono utili nel trattamento di disturbi psicologici e psichiatrici. Questi farmaci vengono utilizzati per trattare sintomi specifici, migliorare la qualità della vita dei pazienti o gestire condizioni mediche che possono influenzare la salute mentale. Ecco alcuni esempi: 

1. Beta-bloccanti

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•		•	Indicazioni psichiatriche: Utilizzati per trattare l’ansia da prestazione e l’ansia sociale in situazioni specifiche, come parlare in pubblico, esami o altre attività che possono indurre un’intensa risposta fisica all’ansia.
•		•	Meccanismo d’azione: I beta-bloccanti (es. Propranololo, Atenololo, Bisoprololo) agiscono bloccando i recettori beta-adrenergici, riducendo i sintomi fisici dell’ansia, come tachicardia, tremori e sudorazione, senza influire direttamente sui sintomi psicologici.
•		•	Effetti collaterali: Possono includere rallentamento del battito cardiaco, ipotensione, affaticamento e vertigini.
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2. Antiepilettici (anticonvulsivanti)

•		•	Indicazioni psichiatriche: Oltre a essere utilizzati per trattare l’epilessia, alcuni farmaci anticonvulsivanti sono efficaci come stabilizzatori dell’umore nel trattamento del disturbo bipolare. Esempi includono Acido Valproico, Carbamazepina e Lamotrigina.
•		•	Meccanismo d’azione: Questi farmaci riducono l’eccitabilità neuronale e modulano i neurotrasmettitori come il GABA e il glutammato, che svolgono un ruolo nel controllo dell’umore e nelle convulsioni.
•		•	Effetti collaterali: Possono includere sedazione, aumento di peso (soprattutto il Depakin), tremori, e in alcuni casi reazioni cutanee (come con la Lamotrigina).
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3. Farmaci per il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD)

•		•	Psicostimolanti: I farmaci come il Metilfenidato (Ritalin) e sono ampiamente utilizzati nel trattamento dell’ADHD. Sebbene siano farmaci stimolanti, hanno un effetto calmante nei pazienti con ADHD, migliorando la concentrazione, l’attenzione e il controllo degli impulsi. Le anfetamine (es Adderall) non sono commercializzate in Italia 
•		•	Meccanismo d’azione: Questi farmaci aumentano la disponibilità di dopamina e noradrenalina nelle sinapsi cerebrali, migliorando la trasmissione nervosa nelle aree del cervello coinvolte nell’attenzione e nel controllo degli impulsi.
•		•	Effetti collaterali: Possono includere insonnia, perdita di appetito, aumento della pressione sanguigna e, in alcuni casi, dipendenza e abuso.
•		•	Atomoxetina: Un altro farmaco utilizzato per l’ADHD, che non è uno stimolante. La Atomoxetina è un inibitore della ricaptazione della noradrenalina (NRI), che può migliorare i sintomi dell’ADHD senza i potenziali rischi di abuso associati agli psicostimolanti.
•	 

4. Antinfiammatori e analgesici

•		•	Indicazioni psichiatriche: Esiste una crescente evidenza che l’infiammazione cronica possa contribuire ai disturbi dell’umore come la depressione. Alcuni farmaci antinfiammatori, come i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), sono stati studiati per il loro potenziale effetto antidepressivo, anche se non sono ancora utilizzati di routine in psichiatria.
•		•	Meccanismo d’azione: Riducendo l’infiammazione, questi farmaci possono influire sulle vie neurobiologiche coinvolte nella depressione e nei disturbi d’ansia. 
•	Sembra che alcuni dei moderni farmaci usati per l dimagramento abbiano importanti effetti antinfiammatori

5. Antibiotici e probiotici

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•		•	Indicazioni psichiatriche: Alcuni antibiotici e probiotici sono studiati per il loro ruolo nel trattamento di disturbi psicologici legati all’asse intestino-cervello. È stato osservato che lo squilibrio della flora intestinale può influenzare l’umore e l’ansia.
•		•	Esempi:
•		•	Minociclina: Un antibiotico che ha mostrato potenziali effetti neuroprotettivi e antinfiammatori in pazienti con schizofrenia.
•		•	Probiotici: Alcuni studi suggeriscono che i probiotici possono migliorare i sintomi depressivi e ansiosi modulando il microbiota intestinale. 

6. Anticolinergici

•		•	Indicazioni psichiatriche: Utilizzati principalmente per trattare i sintomi extrapiramidali causati da antipsicotici (come la rigidità muscolare, tremori e discinesia). Un esempio è il Biperidene.
•		•	Meccanismo d’azione: Bloccano i recettori colinergici, che contribuiscono agli effetti collaterali motori causati dall’uso prolungato di antipsicotici.
•		•	Effetti collaterali: Gli anticolinergici possono causare bocca secca, costipazione, ritenzione urinaria e, in alcuni casi, confusione o delirio nei pazienti anziani. 

7. melatonina

•		•	Indicazioni psichiatriche: I farmaci ipnotici sono utilizzati per trattare l’insonnia, che è comune nei disturbi psicologici come l’ansia e la depressione. La melatonina e i suoi analoghi  vengono utilizzati per regolare i ritmi circadiani nei disturbi del sonno e in pazienti con disturbi psicotici o depressione.
•		•	Meccanismo d’azione: Gli ipnotici agiscono modulando i recettori GABA nel cervello, mentre la melatonina regola il ciclo sonno-veglia naturale.
•		•	Effetti collaterali: Gli ipnotici possono causare sonnolenza diurna, tolleranza e dipendenza, mentre la melatonina ha un profilo di effetti collaterali molto limitato.

8. Antagonisti degli oppioidi

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•		•	Naltrexone: Usato per il trattamento dell’alcolismo e della dipendenza da oppiacei, ma è stato studiato anche per altri disturbi del comportamento, come la dipendenza da gioco d’azzardo e i disturbi del controllo degli impulsi.
•		•	Meccanismo d’azione: Il naltrexone è un antagonista dei recettori degli oppioidi e blocca gli effetti euforici degli oppiacei e dell’alcol, riducendo il desiderio di assunzione.
•		•	Effetti collaterali: Possono includere nausea, mal di testa e insonnia.
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9. Farmaci antiparkinsoniani

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•		•	Indicazioni psichiatriche: Alcuni farmaci antiparkinsoniani, come la Levodopa e gli agonisti dopaminergici (es Jumex), sono stati studiati per il trattamento di disturbi depressivi resistenti o per migliorare la motivazione nei pazienti con disturbi affettivi. Alcuni pazienti con depressione resistente mostrano risposte positive agli agonisti della dopamina.
•		•	Meccanismo d’azione: Questi farmaci aumentano i livelli di dopamina nel cervello, che può migliorare i sintomi affettivi in alcuni pazienti.
•		•	Effetti collaterali: Possono includere movimenti involontari, nausea, vertigini e, in alcuni casi, disturbi del controllo degli impulsi.
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10. Farmaci per la gestione dei disturbi metabolici

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•		•	Metformina: Utilizzata per il trattamento del diabete di tipo 2, ma può essere prescritta anche a pazienti che assumono antipsicotici atipici, che sono associati a un aumento del rischio di sindrome metabolica (aumento di peso, dislipidemia, iperglicemia).
•		•	Meccanismo d’azione: La metformina riduce i livelli di glucosio nel sangue migliorando la sensibilità all’insulina e può aiutare a contrastare l’aumento di peso indotto dagli antipsicotici.
•		•	Effetti collaterali: Gli effetti collaterali includono problemi gastrointestinali come nausea, diarrea e, in rari casi, acidosi lattica.
–	Liraglutide (es  Saxenda), Semaglutide (es Ozempic), Tirzepatide (es Mounjaro) sono antidiabetici, ma facilitano un forte dimagramento e sembrano avere effetti antinfiammatori rilevanti
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USO TERAPEUTICO DI SOSTANZE STUPEFACENTI

•	L’uso terapeutico di sostanze stupefacenti, noto anche come terapia con sostanze psichedeliche o terapia assistita da sostanze, è un campo emergente della psicoterapia e della psichiatria. In questo ambito, alcune sostanze stupefacenti, come MDMA, psilocibina, ketamina, cannabis e LSD, vengono studiate e utilizzate per trattare condizioni psichiatriche complesse, come disturbi depressivi, ansia, disturbo da stress post-traumatico (PTSD) e dipendenze.
•	 
•	Non si tratta di un ambito di ricerca del tutto nuovo, (vedi Freud Uber Coca da lui inizialmente consigliato come antidepressivo, afrodisiaco e per la disintossicazione dagli oppiacei). La stessa morfina o il fentanylpuò essere a seconda delle circostanze e delle quantità un ottimo analgesico o una sostanza di abuso

•		1.	Psilocibina (principio attivo dei funghi allucinogeni): Studi clinici hanno mostrato che la psilocibina può aiutare a ridurre i sintomi della depressione e dell’ansia, in particolare in pazienti con depressione resistente al trattamento tradizionale o in cure palliative per il cancro. Le ricerche puntano a valutarne la efficacia in terapie combinate con psicoterapia.
•		2.	MDMA (noto come Ecstasy): Fino al 1986 era comunemente utilizzato negli USA per le terapie di coppia in quanto facilita la comunicazione e la sintonia tra persone (effetto entactogeno) . tale uso è stato sospeso, a volte ha indotto “instant marriage syndrome”.Utilizzato principalmente per il trattamento del PTSD. Gli studi clinici hanno dimostrato che la terapia assistita da MDMA può facilitare l’elaborazione emotiva dei traumi, permettendo ai pazienti di affrontare i loro ricordi in un contesto sicuro e controllato.

•		3.	Ketamina: non si tratta di prodotto del tutto illegale, è infatti anche utilizzato come enestetico La ketamina è utilizzata in contesti terapeutici per trattare depressione resistente e altre condizioni psicologiche. A basse dosi, ha un effetto rapido e profondo sui sintomi depressivi, che può essere utile nei casi in cui altri trattamenti non funzionano. Il prodotto della esketamina (Spravato) può essere utilizzato in ambiente ospedaliero controllato sotto forma di spray con applicazione una o due volte a settimana., epilessia e stati ansiosi
•		4	cannabis, legale in alcuni stati, viene prodotta con concentrazioni assai differenti di CBD cannabidiolo e di THC . quest’ultimo può essere allucinogeno e favorire la comparsa di atteggiamenti ed ideazione paranoidea. Prodotti ad alto contenuto di CBD (cannabis light) sono usati per la terapia del dolore, la nausea indotta da chemioterapici, induttore di appetito in persona con chemioterapici
•		5.	LSD: (dietilamide dell’acido lisergico), uno dei tanti derivati della ergotamina, segale cornuta) Anche se la ricerca su LSD è meno avanzata rispetto ad altre sostanze, ci sono studi preliminari che suggeriscono il suo potenziale per trattare condizioni come l’ansia e la depressione. Si tratta di microdosi ben diverse da quelle usate a scopo ricreativo
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•	Queste sostanze agiscono in modo complesso sul cervello, alterando la percezione, il pensiero e le emozioni. Si ipotizza che le esperienze indotte da queste sostanze possano aiutare a “rompere” schemi mentali rigidi, favorendo l’apertura mentale e la rielaborazione dei traumi o delle emozioni problematiche.
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•	Le sessioni terapeutiche assistite da sostanze stupefacenti avvengono in un contesto controllato, sotto la guida di un terapeuta esperto. L’obiettivo non è solo l’esperienza “psichedelica” in sé, ma anche l’integrazione di ciò che il paziente ha vissuto durante la sessione per favorire il benessere a lungo termine.
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•	L’uso terapeutico di queste sostanze è ancora oggetto di dibattito e regolamentato in modo diverso nei vari paesi. È necessario un controllo rigoroso per garantire la sicurezza del paziente, ed è fondamentale distinguere tra uso terapeutico e abuso. In molti paesi, l’uso di queste sostanze è ancora illegale al di fuori di contesti di ricerca clinica.
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•	In Italia, la ricerca su queste sostanze è in una fase iniziale e l’uso terapeutico è limitato a sperimentazioni cliniche approvate. 

Alcune considerazioni sul funzionamento degli psicofarmaci
 
•	Gli psicofarmaci modificano la comunicazione tra i neuroni nel cervello. INtervenendo in vario modo suiI neurotrasmettitori, come la serotonina, la dopamina, e il GABA.  Gli psicofarmaci possono.
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•		•	Inibire la ricaptazione di un neurotrasmettitore, aumentandone la quantità disponibile nello spazio tra i neuroni.
•		•	Aumentare la produzione o il rilascio di un neurotrasmettitore.
•		•	Bloccare i recettori per impedire a certi neurotrasmettitori di legarsi e attivare i neuroni.
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•	Ogni persona può rispondere diversamente agli psicofarmaci, quindi spesso è necessario un periodo di prova per trovare la dose e il farmaco adeguati per un dato paziente.

•	Gli psicofarmaci agiscono quindi in modi e tempi diversi che è utile conoscere.
•	Su di essi gravano forti pregiudizi e  infondate convinzioni
•	Non sono particolarmente tossici, per lo meno non lo sono tutti.
•	Solo alcuni inducono dipendenza
•	A volte, non sempre, sono utili in terapia
farmacodinamica
•	La farmacodinamica è lo studio di come un farmaco agisce sull’organismo, in particolare i suoi effetti biochimici e fisiologici e i meccanismi molecolari attraverso i quali produce questi effetti. Essa si concentra sul modo in cui il farmaco interagisce con i recettori, le cellule e i tessuti del corpo per provocare una risposta terapeutica o, in alcuni casi, effetti collaterali. Allo psicologo clinico non è utile entrare nei meandri di questa disciplina, ma alcuni argomenti sono utili da conoscere.

•	I farmaci hanno un diverso meccanismo di azione
•	I farmaci possono avere effetti che dipendono dalla dose cui vengono somministrati 
•	Alcuni agiscono come agonisti ovvero  si legano ai recettori e li attivano per produrre una risposta (ad esempio il metadone per chi ha una dipendenza da oppiacei).
  	Altri come antagonisti ovvero si legano ai recettori ma bloccano l’azione di agonisti o altre sostanze. (ad esempio il naltrexone che rende la persona insensibile agli oppiacei)
•	 La farmacodinamica studia anche gli effetti indesiderati o tossici che possono verificarsi, specialmente se la dose supera i livelli terapeutici.
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FARMACOCINETICA
•	È strettamente legata alla farmacodinamica. La farmacocinetica studia come il corpo assorbe, distribuisce metabolizza ed elimina un farmaco.
•	Tutti questi aspetti sono molto rilevanti sul piano clinico, ed utili da sapere anche per lo psicologo clinico, sia pur nelle linee di massima.

•	Sul piano clinico è molto importante conoscere i tempi e modi di funzionamento dei farmaci e ciò anche per capire quando e se ritenere che un farmaco non stia funzionando
FARMACOCINETICA
ovvero, tempi e modi di funzionamento dei farmaci
•	Tempo latenza:  ovvero quanto tempo passa tra la assunzione di un farmaco e la manifestazione degli effetti terapeutici? 
–	Tavor (ansiolitico) 10 min, 
–	Prazene (ansiolitico)  2 ore 
–	Prozac (antidepressivo) 2-3 settimane
–	Haldol (antipsicotico )2-3 settimane per la riduzione dei deliri e delle allucinazioni, quasi subito per la sedazione.
–	Litio (stabilizzatore dell’umore) anche 4 mesi
Un antidepressivo nei primi 10 giorni produce solo effetti collaterali (a volte sgradevoli) però non ha senso interromperlo, se però dopo un mese non ha dato risultati a dosi adeguate deve essere cambiato.

EMIVITA
•	L’emivita di un farmaco (detta anche tempo di dimezzamento) è il tempo necessario affinché la concentrazione di un farmaco nel plasma o nel corpo si riduca del 50%. In altre parole, è il tempo che il corpo impiega a eliminare metà della quantità di farmaco presente.
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•	L’emivita è un parametro importante che ci indica la durata di azione di un farmaco. Da ciò dipende la frequenza di somministrazione (es. tre volte al giorno, una volta al giorno, una volta al mese)  

•	I Farmaci con un’emivita lunga possono accumularsi nell’organismo se somministrati ripetutamente, aumentando il rischio di effetti collaterali o tossici. Quelli ad emivita breve sono eliminati più rapidamente ma hanno minore durata di azione.
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•	L’emivita dipende da vari fattori, che vanno dal modo di assorbimento al suo metabolismo ed eliminazione.
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Emivita: alcuni esempi pratici 

•	Uno  Xanax dopo sette ore ha quasi perso il suo effetto,  quando cala l’ansia può ricomparire. 
•	Un Serenase dura oltre un giorno. Dopo mesi di assunzione, se lo si sospende non si sente altro che un iniziale miglioramento. Le “voci” tornano dopo una ventina di giorni. Gli psicoterapeuti che suggeriscono di “buttare via tutto”, nell’immediato vedono solo benefici, ma dopo un mese…
•	Alcuni sonniferi ad effetto brevissimo fanno addormentare e poi si prosegue con sonno fisiologico. Questi non sono indicati con pazienti con frequenti risvegli notturni o risvegli precoci al mattino. 

TOSSICITA’ DEGLI PSICOFARMACI
•	Dose letale 50: indice di tossicità (la dose che sarebbe capace di uccidere il 50% delle persone , più spesso degli animali che le ingeriscono).
•	Alcuni farmaci sono intrinsecamente poco tossici (es occorrono oltre 300 pillole di Tavor per uccidersi, ne bastano 60 se ci si beve assieme molto whisky)
•	Altri hanno una dose letale assai più vicina a quella terapeutica es i Sali di litio ed alcuni antidepressivi
Effetti collaterali
È opportuno conoscerli per non prendere cantonate in terapia.
A volte sono utili in terapia
Ogni classe di farmaci ha i suoi effetti collaterali specifici.
All’interno di ogni classe i singoli pazienti possono rispondere meglio ad un farmaco rispetto ad un altro (a volte si nota anche diversa risposta nei confronti di farmaci equivalenti)

Via di somministrazione

–	Sciroppi 
–	gocce 
–	compresse 
–	Capsule
–	iniezioni 
–	Flebo
Vissuti diversi per le diverse vie (spesso sbagliando)
ASSORBIMENTO E METABOLISMO
•	In alcuni casi è utile sapere come viene assorbito, metabolizzato ed escreto un farmaco. Una persona con reni o fegato che non funzionano può andare incontro a pericolosi accumuli.
•	30% degli anziani sono ricoverati per effetti avversi di trattamenti farmacologici
Effetto placebo

•	Le dinamiche dell’effetto placebo coinvolgono vari fattori psicologici, tra cui la fiducia nel medico, il contesto in cui il trattamento viene somministrato e le aspettative personali. Anche le caratteristiche del placebo, come il colore, la forma e il modo in cui viene presentato, possono influenzare la percezione di efficacia.
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•	Dal punto di vista neurobiologico, l’effetto placebo può attivare sistemi cerebrali legati alla modulazione del dolore (ad esempio, rilascio di endorfine) o alla regolazione di altre funzioni corporee. È una dimostrazione potente del legame tra mente e corpo, evidenziando come le credenze e le aspettative possano avere un impatto reale sul benessere fisico e psicologico.
•	L’effetto opposto, si chiama effetto nocebo

Rilevanza del placebo nel trattamento di  comuni disturbi
Depressione maggiore         30/40%
Disturbo d’ansia gen           30/45%
Dist. Attacco di panico       30/40%
D.O.C.                       		  0/20%
Schizofrenia in fase acuta   25%