ENURESI ED ENCOPRESI

(Francesco ROVETTO)

L'educazione alla minzione

Quando nasciamo siamo tutti incontinenti, poiché perdiamo senza controllo ed in modo automatico feci ed urine, con un meccanismo riflesso del tutto involontario.

Da un grafico di distribuzione dell'incontinenza della primissima infanzia (Rovetto, 1987) si vede, però, che circa metà dei bambini di due anni riesce a trascorrere la notte senza bagnare il letto.

Potremmo allora concludere che a due anni e mezzo il comportamento enuretico può essere considerato patologico? Certamente no. E ciò sia perché non tutti abbiamo tempi uguali nella nostra evoluzione sia perché il disturbo mostra di avere, fino ai cinque anni, un tasso di remissione spontanea straordinariamente alto, ed in genere non occorre quindi alcun intervento per venire a capo del problema.

È probabilmente che, per questo motivo, moltissime terapie prive di base razionale o sperimentale, quali le benedizioni, le diete asciutte, e l'ingestione di topi fritti, si sono acquisite nel tempo una certa fama di efficienza su pazienti che, verosimilmente, sarebbero "guariti" indipendentemente.

È quindi prudente attendere i sei anni prima di proporre un intervento terapeutico in quanto, essere enuretici prima di tale età, in fondo non è particolarmente traumatico o insolito ed inoltre non si riuscirebbe a capire se la risoluzione del problema deve essere attribuita all'intervento o al semplice processo di accrescimento.

Anche rifiutare in modo drastico un aiuto ad un genitore preoccupato per "l'enuresi" del proprio bambino di due anni, però, può essere un errore. Un colloquio con questi genitori, senza il bambino, può essere l'occasione per svolgere un compito preventivo insegnando loro principi di educazione all'igiene personale e, d'altra parte, può permettere di evidenziare dinamiche familiari alterate o atteggiamenti perfezionistici potenzialmente deleteri per l'educazione del bambino.

Una prima indicazione da fornire a questi genitori riguarda il fatto che è improbabile che il figlio riesca ad apprendere strategie di autocontrollo igienico prima dell'età in cui non riesce a stare in piedi autonomamente. L'educazione alla minzione nel vasino dovrebbe essere organizzata come un gioco, cercando di identificare i segni di "bisogno" del bambino (gambe incrociate, compressione delle mani sul pube, ecc.). Il mettere il bambino sul vasino dovrebbe essere accompagnato da spiegazioni su ciò che ci si aspetta da lui, senza eccessive imposizioni, lodandolo per l'eventuale successo ed evitando di punirlo per gli inevitabili "incidenti" o "rifiuti".

Feci ed urina non dovrebbero essere trattati con disgusto in quanto il bambino, generalmente, mostra di essere alquanto orgoglioso della sua "produzione" poiché, essendo incontinente fin dalla nascita, non ha certo le reazioni di schifo ed imbarazzo di un adulto di fronte ad un eventuale incidente e quindi difficilmente capirà commenti fatti in questo senso. (Per ulteriori approfondimenti rimando a Rovetto 1987).

Trattamento dell'enuresi

Trovandosi di fronte ad un'enuresi oramai consolidata in un bambino di sei anni o più, è quindi utile proporre un intervento.

Come primo passo dell'assessment si suggerisce ai genitori di procurarsi in contenitore graduato di plastica della capacità di circa 300 o 500 cc, da tenere nel gabinetto, per misurare il volume dell'urina emessa dal bambino, scrivendo su un foglietto volume ed orario della minzione.

Si cercherà inoltre di avere la collaborazione del bambino in modo di poter annotare, nell'arco di 15 giorni, l'orario delle minzioni anche al di fuori dell'abitazione.

Questa base‑line potrà fornire delle indicazioni preziose per l'intervento.

Vi sono infatti bambini che orinano 10 o più volte al giorno e mostrano di non avere quasi mai un'autonomia superiore ad un paio d'ore o a 100 cc. In una notte si producono 200-250 cc di orina, la vescica di questi soggetti ha quindi una capacità così modesta da non consentire di trascorrere una notte senza orinare una o due volte e quindi, in pratica, senza bagnare il letto.

In altri casi, invece, la vescica mostra di avere una capienza adeguata (ad es. minzioni di 200 cc durante il giorno) ed un'adeguata autonomia (ad es. 4‑5 ore durante il giorno), ma la presenza di un sonno molto profondo (caratterizzato da lunga permanenza in fase 4) rende probabilmente difficile il risveglio e la continenza notturni.

In altri casi, infine, vi sono bambini che mostrano di avere delle vesciche alquanto instabili e molto reattive di fronte ad eventi di tipo emotivo (ad es. litigi in famiglia, separazioni, difficoltà scolastiche).

È importante, infine, differenziare fra casi di enuresi primaria, in cui il bambino non ha mai acquisito il controllo della minzione, e casi di enuresi secondaria, in cui i bambini riprendono a bagnare il letto dopo un lungo tempo di continenza (ad es. 6 mesi, 1 anno).

Il trattamento terapeutico dovrà essere basato sui risultati di questa fase di assessment, proponendo ovviamente strategie differenti a seconda delle caratteristiche del problema.

Per i bambini che mostrano di avere una vescica di modestissima capienza, ad esempio, saranno proposti esercizi specifici volti ad aumentare la capacità di quest'organo; per quelli che tendono ad avere un sonno troppo profondo, invece, saranno utili accorgimenti volti a ridurre la durata della fase 4 o ad insegnare al ragazzo a riconoscere i segnali interni che la vescica emette prima di iniziare la minzione.

Le tecniche terapeutiche fondamentali

Le principali tecniche terapeutiche per l'enuresi, sono state progettate per rispondere in modo diretto alle esigenze che emergono da una attenta valutazione del caso.

Queste strategie non sono infallibili, ma ricerche accurate (Dische, 1973; Lovibond, 1964; Doleys, 1977) mostrano che oltre l'80% dei casi può essere curato con un numero assai ridotto di visite. È utile limitare il numero delle sedute fatte con i bambini per evitare di indurre un senso di patologia ("se ho avuto bisogno di tante visite, vuol dire che, fin da piccolo, avevo dei grossi problemi") ed, in secondo luogo, per contenere il costo economico ed emotivo dell'intervento.

Le tecniche di cui parleremo sono in genere brevi e piuttosto divertenti, inoltre sono molto chiare nei loro scopi e nella loro esecuzione, evitando al bambino ed alla famiglia di cadere in malintesi (ad es. ipotizzare conflitti profondi, turbe di personalità, aggressioni genitoriali, ecc.).

Per il restante 15 o 20% dei casi, in cui queste strategie non hanno effetto, è opportuno invece intervenire con tecniche più approfondite, trascurando eventualmente il comportamento enuretico qualora questo appaia essere realmente un epifenomeno di problemi più complessi.

Non si tratta quindi di tecniche che hanno la pretesa di risolvere tutti i problemi di questi pazienti, ma che permettono di dare un valido aiuto per quella maggioranza dei casi in cui l'enuresi è causa di problemi psicologici (come vergogna, insicurezza, rifiuto di occasioni sociali, ecc.) e non già conseguenza di essi.

1. Strategie volte ad aumentare la capienza della vescica: secondo Kimmel e Kimmel (1970) può essere utile insegnare al bambino a segnalare il momento in cui sente il bisogno di andare al gabinetto per orinare.

Da tale momento la mamma, o chi per essa, suggerirà al bambino di attendere due minuti; progressivamente, dopo alcuni giorni, questo periodo verrà fatto aumentare (quattro, sei, otto minuti, ecc.).

Gli autori hanno notato che, arrivando ad un ritardo di circa 30‑40 minuti rispetto al momento del bisogno iniziale di orinare, il bambino risulterà essere più capace di controllare l'emissione di urina, riducendo notevolmente il numero delle minzioni durante il giorno ed eseguendole di volume assai maggiore.

A questo punto, generalmente, cessa l'enuresi notturna.

Questa tecnica funziona su casi selezionati, in cui vi sia una vescica di volume ridotto, ed è applicabile soprattutto con bambini più piccoli che possano restare sotto il controllo diretto e continuo di una figura adulta.

L'applicazione di questo programma ha messo in evidenza un problema fondamentale: l'incremento costante del ritardo non è del tutto fisiologico in quanto, nei primi giorni, può risultare difficile e penoso anche un ritardo di due minuti, mentre nelle settimane successive, quando la vescica si è già un po' dilatata, un aumento di questa entità è quasi insignificante.

Per superare questo ostacolo Azrin e Azrin (1976) hanno proposto un accorgimento piuttosto semplice: utilizzando il contenitore graduato già usato in fase di assessment, si chiede al bambino di segnare con il pennarello il livello massimo raggiunto.

Lo si invita poi, molto semplicemente, a battere il proprio record. Il rinforzo, in questo caso, è prevalentemente informazionale, basato cioè sulla soddisfazione del ragazzo che constata i suoi progressi, anche se è possibile prevedere dei rinforzi tangibili per i successi conseguiti.

Generalmente l'enuresi notturna cessa quando il ragazzo raggiunge, stabilmente, la capacità di fare minzione di circa 200 cc.

Per facilitare i progressi nelle ultime fasi di entrambe queste tecniche di ritenzione urinaria progressiva, si suggerisce al bambino di bere molto durante il giorno.

2. Sistemi per facilitare il risveglio notturno: la tecnica principale è quella descritta come "Bell and Pad", che ha origini assai antiche, essendo stata descritta da Mowrer e Mowrer nel 1938. La tecnica si basa sull'uso di un allarme acustico che suona immediatamente quando il bambino, nel sonno, emette le prime gocce di pipì. Il risveglio deve essere immediato e, grazie al progresso dell'elettronica, sono attualmente disponibili apparecchi assolutamente sicuri e di rapido funzionamento.

Successivamente al risveglio il bambino dovrà alzarsi, andare al gabinetto e completare la minzione; se necessario dovrà anche lavarsi, cambiarsi e aiutare i genitori a rifare il letto.

Anche questa componente leggermente "avversativa" sembra avere efficacia nel contribuire all'esito della terapia (condizionamento operante).

L'aspetto cruciale, comunque, sembra essere costituito dal risveglio rapido, mentre la minzione è in corso, in quanto, dopo un numero relativamente ridotto di tali associazioni, il ragazzo impara a distinguere le contrazioni vescicali che precedono la minzione ed a risvegliarsi "automaticamente" prima che tali contrazioni si organizzino in una minzione (condizionamento classico).

La terapia deve essere protratta per circa due mesi, anche se i risultati di solito si manifestano nei primi 15 giorni poiché, solo recuperando le eventuali prime ricadute, il comportamento enuretico si estingue in modo duraturo.

3. Tecniche farmacologiche: l'uso del Tofranil (Imipramina, un antidepressivo triciclico) alla dose di 0,8 mg per Kg. di peso del paziente, somministrato in dose unica serale, circa sei ore prima dell'orario abituale dell'incidente enuretico (Rovetto, 1987), consente di raggiungere contemporaneamente tre obiettivi:

‑ si rilassa il detrusore, ovvero il muscolo che circonda la vescica, e ciò rende assai più capiente la vescica stessa;

‑ si aumenta, sia pur di poco, il tono dello sfintere uretrale, vero e proprio muscolo a rubinetto che chiude la fuoriuscita dell'urina dalla vescica;

‑ si riduce in modo significativo la profondità del sonno.

Questi effetti sinergici fanno sì che il soggetto, spesso in meno di una settimana, diventi continente durante la notte.

Questa tecnica non arreca il disturbo notturno tipico del Bell and Pad e non è certamente lenta ed impegnativa come le tecniche di ritenzione urinaria progressiva, ma vi è un alto tasso di ricadute alla sospensione del trattamento.

Per questo alcuni autori propongono terapie piuttosto lunghe, la sospensione graduale del farmaco e, dopo la interruzione del problema, la somministrazione di carichi di liquidi serali per insegnare al soggetto a risvegliarsi durante la notte e recarsi al gabinetto per evitare l'episodio enuretico.

Un altro limite della terapia è costituito dal fatto che è prevalentemente passiva, poiché il paziente può attribuire il successo del trattamento al farmaco, piuttosto che al proprio impegno personale, ricadendo più facilmente nel disturbo.

Compito del terapeuta sarà quello rivalutare il ruolo del bambino nel processo di guarigione, particolarmente nel periodo in cui il farmaco viene gradualmente ridotto.

Sono possibili interventi in caso di enuresi in soggetti gravemente ritardati .

È possibile, infine, prevedere l'associazione tra diverse modalità di intervento, a questo proposito può essere utile tener presenti alcuni dei concetti guida illustrati nella tab.

Prendendo in esame l'associazione tra intervento farmacologico e le altre forme di terapia, possiamo vedere come in alcuni casi si possano potenziare reciprocamente, questo ad esempio è il caso delle tecniche di ritenzione urinaria progressiva. Il farmaco rende assai meno contratta la vescica e ciò consente di aumentarne più facilmente il volume. Incongrua invece la associazione tra l'intervento farmacologico e l'uso dell'allarme acustico. Quest'ultimo agisce infatti proprio in quanto mette in evidenza gli "incidenti" trasformandoli in occasioni di apprendimento, il farmaco invece agisce impedendo gli "incidenti", quindi i due interventi limitano la rispettiva efficacia. In alcuni rari casi questa associazione può essere ragionevolmente proposta, ad esempio, quando un ragazzo in cura con l'allarme acustico deve andare in viaggio e deve quindi interrompere il trattamento in quanto in albergo sarebbe assai poco piacevole svegliare gli altri ospiti col fischio assordante del segnalatore, così come, d'altra parte sarebbe assai imbarazzante bagnare il letto. La proposta del farmaco in casi come questi può aumentare notevolmente la probabilità di fare una vacanza senza incidenti e, se necessario, al ritorno si riprenderà con la terapia precedente. Solo la conoscenza delle numerose terapie disponibili, delle caratteristiche e delle necessità dello specifico paziente, ci metterà in grado di impostare un intervento adeguato.

Encopresi

Va sfatato, innanzitutto, il luogo comune secondo cui l'encopretico sarebbe un soggetto sporco che, volontariamente, si defeca nei vestiti.

In effetti, la maggioranza degli encopretici sono soggetti stitici, che cercano in ogni modo di trattenere le feci, anche quando non possono far a meno di emetterle (spesso lo fanno a natiche serrate ed in posti inconsueti come sopra un letto, sotto un tavolo, con la schiena appoggiata contro un muro, ecc.).

La condizione di stitichezza cronica e di cronica ritenzione, infatti, causa l'indurimento delle feci, fino a far diventare estremamente dolorosa la defecazione, che viene eseguita solitamente con estrema cautela ed in posizioni antalgiche.

Da un punto di vista terapeutico il primo provvedimento consiste nell'analisi ed eventualmente nella normalizzazione della dieta della dieta di questi soggetti che, in genere, risulta priva di scorie.

L'integrazione dell'alimentazione con frutta e verdura e l'educazione dei soggetti a defecare in orari relativamente fissi della giornata, generalmente 10 o 20 minuti dopo uno dei pasti (quando è più intenso il riflesso gastro‑colico) costituiscono accorgimenti spesso utili per la terapia.

Per raggiungere tali scopi è spesso indispensabile liberare prima l'intestino dalle grosse masse fecali indurite in esso contenute, utilizzando eventualmente clisteri, supposte e lassativi.

Anche una corretta educazione all'igiene personale (con eventuali chiarimenti sulla fisiologia della defecazione) e l'uso del rinforzo differenziale di comportamenti adattivi sempre più adeguati possono essere elementi terapeutici.

A differenza dell'enuretico, che non sembra in genere caratterizzato da problemi personologici e relazionali particolari, l'encopretico ha spesso atteggiamenti, convinzioni e rapporti interpersonali particolarmente alterati ed, in particolare, dinamiche familiari non sempre di facile interpretazione. Gli spunti comportamentali e dietologici sopra descritti costituiscono quindi, nella maggioranza dei casi, consigli indispensabili, ma di per sé assolutamente non sufficienti, per condurre una terapia che sarà necessariamente prolungata a complessa. Se però conducessimo una sia pur ottima psicoterapia a livello individuale e relazionale senza provvedere parallelamente a normalizzare la dieta ed a ridurre la stipsi con interventi farmacologici e comportamentali, probabilmente gli eventuali risultati della psicoterapia stenterebbero a comparire.

Nome

Nato il età numero tel

Indirizzo

Professione scuola classe

Caratteristiche generali dell'enuresi

1.Hai bagnato il letto quasi ogni notte dalla nascita? Si No

(Enuresi primaria)

2.Avevi imparato a non bagnare più il letto ma poi hai ricominciato a farlo

dopo più di un anno che non lo bagnavi più Si No

(Enuresi secondaria)

3.Ti bagni anche durante il giorno ? Si No

4.Ti capita spesso di bagnarti quando ridi, tossisci o fai sforzi? Si No

5.Ti capita ogni tanto di sporcarti le mutande di feci? Si No

(Encopresi)

6.Dormi con la plastica sul letto'? Si No

7.Di notte porti pannolini? Si No

8. Di giorno porti pannolini? Si No

9. Quante notti alla settimana bagni il letto? (in media) 7 6 5 4 3 2 1

10. Verso che ora, di solito, vai a letto ? ( )

11.Verso che ora, di solito, ti svegli ? ( )

12. Hai frequenti disturbi del sonno? (es. sonnambulismo, incubi, terrori notturni, parli

di notte, hai un sonno estremamente pesante, ecc.)

Specificare ……………………………….

13. Verso che ora, di solito bagni il letto?

Prima parte del sonno Si No

Ultime ore del sonno Si No

Più volte per notte Si No

Orari variabili Si No

Non so Si No

14. Qualcun altro in famiglia bagna il letto ? Si No

Se si, chi ?

Circa quante notti a settimana? ( )

15.Qualcuno dei tuoi familiari ha bagnato il letto oltre l'età di 5 anni'?

Si No

Se si, chi? fino a che età ( )

16. Hai fatto in precedenza accertamenti medici per ricercare le cause dell'enuresi'?

Si No

Se si , descrivili.

17. Soffri di allergie (ai cibi, farmaci, pollini, ecc.)'? Si No

Elenca:

A) le malattie che hai avuto

19. B) eventuali malformazioni

20. C) gli interventi chirurgici subiti

21. E) i farmaci usati nell'ultimo anno, sottolineando quelli che usi abitualmente

F) altre note

Caratteristiche della minzione

22. Al mattino devi interrompere lo studio (o il lavoro) per andare in gabinetto

ad orinare Si No

Se si, quante volte (in media)? ( )

23. Nel pomeriggio devi interrompere le tue attività per andare in gabinetto ad

orinare? Si No

Se si, quante volte (in media)? ( )

24. Secondo te, in media, quante volte al giorno vai al

gabinetto per orinare? ( )

Quando vai al gabinetto per orinare, ti accorgi di avere qualcuna delle

seguenti sensazioni?

25. A) una grande urgenza (se non la fai subito appena senti il primo bisogno ti

sembra di “scoppiare", non puoi rimandare il tuo bisogno neppure di qualche

minuto anche se stai svolgendo compiti per te importanti)?

Si No

B) bruciori o altre sensazioni sgradevoli Si No

C) non riesci a svuotare del tutto la tua vescica . Si No

D) qualche volta hai la sensazione di dovere orinare

molto e poi invece ne fai poca Si No

E) qualche volta hai difficoltà ad iniziare ad orinare? Si No

F) una volta iniziato ad orinare, potresti interrompere

volontariamente il getto pur non avendo finito Si No

G) ultimamente il getto dell'orina è cambiato? Si No

Aggiungi tutto ciò che ti sembra importante e che non è compreso in questo elenco:

Reazioni di fronte all'enuresi

Come reagiscono i tuoi familiari quando bagni il letto? (segna anche più di una

risposta).

sgrida punisce si lamenta ignora prende in giro

Madre

Padre

Fratelli

Altri

Note aggiuntive:

Sei stato preso in giro o svergognato per il tuo disturbo? Si No

Da chi? Come?

Il fatto di bagnare il letto spesso limita le possibilità di movimento di una

persona e le crea altri problemi. Vorrei cercare di capire assieme a te i

problemi maggiori che ti pone la tua enuresi: segna con una crocetta quelli che

tra i seguenti sono i tuoi problemi:

A) non puoi andare in albergo

B) non puoi andare in campeggio

C) non puoi usare il sacco a pelo

D) non puoi andare ospite da amici o parenti

E) i genitori non ti danno da bere alla sera

F) vieni preso in giro in famiglia

G) non puoi invitare gli amici a dormire a casa tua

H) vieni preso in giro dagli amici

I) devi portare di notte il pannolino

L) devi mettere la plastica nel letto

M) vieni punito dai genitori

N) devi portare il pannolino di giorno

O) devi prendere medicine

P) ti devi lavare al mattino

Q) ti devi cambiare al mattino

R) dai molto lavoro in casa

S) ti senti piccolo e un po' sciocco

T) ti vergogni

U) hai paura che gli altri lo vengano a sapere

V) vieni trattato da bambino piccolo

Z) ti fa molto schifo essere bagnato di orina

Altri problemi (specificare):

Rileggi ora questo elenco di problemi provocati dalla tua enuresi e segna con

un numero da 1 a 5 quelli che sono, secondo te, i peggiori: col numero 1

segnerai quello che consideri più grave, col 2 quello che consideri un po' meno

grave del primo e così via.

26. Secondo te, come e quando passerà la tua enuresi? (specificare)

Enuresi secondaria

Se l'enuresi è secondaria, cioè hai ripreso a bagnare il letto dopo un lungo

periodo in cui avevi imparato a non farlo:

27. A che età avevi smesso di fare pipì a letto? ( )

28. A che età hai ricominciato? ( )

29. Sono accadute cose particolari nei 6 mesi precedenti l'inizio dell'enuresi

(sottolinea l'eventuale risposta appropriata)

A) Trasferimenti; B) immissione in una nuova scuola; C) bocciature;

D) malattie; E) ricoveri; F) morte di un parente o di un amico (specificare)

G) nascita di un fratellino; H) separazione dei genitori; I) allontanamento

prolungato di uno dei genitori; L) altro (specificare) Note

30. Hai una tua spiegazione del motivo per cui hai ripreso a bagnare il letto?

(descrivila brevemente)

Enuresi saltuaria

Se l'enuresi è saltuaria, cioè non bagni il letto ogni sera, hai notato se ti capita

di bagnare il letto soprattutto se durante il giorno:

1.Ti sei affaticato molto Si No

2.Sei spaventato o preoccupato Si No

3.Sei andato a letto in orario diverso dal solito Si No

4.Hai mangiato cibi particolari Si No

5.Hai avuto la febbre o sei stato male Si No

6.Bagni più frequentemente quando hai le mestruazioni Si No

7.Ti sembra di notare segni spontanei di miglioramento? Si No

Aggiungi tutte le osservazioni e le note che tu pensi possano aiutare a comprendere meglio le caratteristiche della tua enuresi.

F.M. ROVETTO: Enuresi ed encopresi; Masson Italia Editori, 1987

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